Диссертация (1174208), страница 37
Текст из файла (страница 37)
Во всех возрастных группах в нашем исследовании НАЖБПвстречалась чаще среди мужчин, чем среди женщин, что подтверждает точкузрения о том, что мужской пол является фактором риска жировой болезнипечени [24; 32].Распространенность НАЖБП зависит от метода диагностики, спомощью которого диагностируется жировой гепатоз. Так, в Далласскомисследовании (Dallas Heart Study, 2010) распространенность НАЖБП,определяемая по МРТ, составила 31%, по данным УЗИ – 46%, а по даннымгистологического исследования – лишь 12,2% [147; 214]. В нашемисследовании признаки жирового гепатоза при УЗИ органов брюшнойполости были выявлены изначально у 31,7%, а с учетом критериевисключения – 24,9%.УЗИ печени для выявления признаков жировогогепатоза признано достаточно информативным методом, а также доступным247и безопасным.
Полученные по данным УЗИ печени основные качественныехарактеристики стеатоза печени (гиперэхогенность паренхимы, дистальноезатухание сигнала, обеднение сосудистого рисунка), были объединенысогласно классификации С. С. Бацкова (1995г.) в 4 степени выраженностистеатоза. В нашем исследовании чаще всего был описан жировой гепатозумеренной степени выраженности (40,1%), преобладала диффузная формагепатоза (94,5%). Всем пациентам с локальной и очаговой формами гепатозабыла выполнена КТ печени для исключения других причин пораженияпечени.Интересным фактом стало сочетание УЗ признаков жирового гепатозас изменениями поджелудочной железы и желчного пузыря. Так былопоказано, что признаки стеатоза поджелудочной железы выявлялись у 64,4%пациентов с жировым гепатозом.
Следует отметить, что при сочетаниигепатоза и ИР изменения в поджелудочной железе встречались в 2 раза чаще,чем у пациентов без ИР (45,2% против 19,2% соответственно). По даннымотечественных и зарубежных авторов, ассоциация панкреатического стеатозас МС и НАЖБП не вызывает сомнений и является дополнительнымфактором, способствующим прогрессированию осложнений как самогосиндрома, так и дисметаболического латентно протекающего хроническогопанкреатита [34; 123]. Другим органом-мишенью при НАЖБП и ИР являетсяжелчный пузырь. В нашем исследовании у 56,5% пациентов с УЗ признакамижирового гепатоза была описана патология желчного пузыря, у пациентов сизолированной НАЖБП в 30,4%, у пациентов с НАЖБП и ИР в 26,1%.Наиболее часто в обеих группах встречался холестероз желчного пузыря(всего по группе в 48,7%). По данным литературы, у больных с холестерозомжелчного пузыря выявляются дислипидемические проявления (повышенныеуровни ОХ, ТГ, ХС ЛПНП и сниженные концентрации антиатерогенных ХСЛПВП), а также коронарный атеросклероз, АГ, ожирение, что позволилорассматривать желчный пузырь как орган-мишень при атерогеннойдислипидемии и говорить о его поражении не как о самостоятельном248заболевании, а как о системном проявлении нарушенного метаболизмахолестерина в печени при МС [14; 33; 41; 210].
Нами не получена корреляциямежду ИР и холестерозом желчного пузыря, у пациентов без ИР признакихолестероза встречались несколько чаще, чем у пациентов с ИР. В целом, приУЗИ органов брюшной полости в нашем исследовании изолированнаякартина жирового гепатоза без поражения поджелудочной железы ижелчного пузыря была описана лишь в 15,0% случаев, что свидетельствуетоб общности дисметаболических процессов, протекающих в печени,желчном пузыре и поджелудочной железе, и, вероятно, приводит к усилениюметаболических нарушений в организме.СредипациентовсНАЖБПвнашемисследованиимыдиагностировали НАСГ по выраженности цитолиза при повышении АЛТи/или АСТ более 1,5 от ВГН.
В общей группе пациентов распространенностьНАСГ составила 5,6%, а среди пациентов с НАЖБП – 22,7%. Пациентов склинико-лабораторными признаки цирротической стадии НАЖБП в нашемисследовании не было. Среди пациентов с НАСГ в 62,5% случаев отмечалосьсочетанное повышение АЛТ и АСТ, при этом изолированное повышениеАЛТ отмечалось чаще, чем изолированное повышение АСТ (25,9% против11,6% соответственно). Степень активности НАСГ различалась средипациентовНАЖБП:минимальнаястепеньактивностинаблюдаласьдостоверно чаще – в 86,8%, чем умеренная степень активности (13,2%).Следует отметить, что умеренная степень активности была выявлена толькоу пациентов, имеющих ИР. Высокой степени активности с повышениемаминотрансфераз более 10 норм в нашем исследовании ни у одного пациентане было выявлено.
Кроме того, у 26,1% пациентов с НАЖБП отмечалосьповышение фермента ГГТП, что согласуется с литературными данными,характеризуетвнутридольковыйхолестазиможеткосвенносвидетельствовать о формировании фиброза в печени у данных больных.Не вызывает сомнений, что современным «золотым стандартом»диагностикиНАЖБПявляетсяпункционнаябиопсияпеченис249морфологическойоценкойвыраженностистеатоза,воспалительнойинфильтрации и фиброзных изменений в ткани печени. В нашей работе быласформирована группа из 24 пациентов (20 женщин и 4 мужчины со среднимвозрастом 46,8±1,9 лет и ИМТ 28,5±2,2 кг/м2) с клинико-лабораторными иинструментальнымистойкимпризнакамиповышениемНАЖБП,аминотрансфераз,котораяхарактеризоваласьсохранявшимсявтечениедлительного времени.
По результатам морфологического исследованияпечени в нашем исследовании преобладала гистологическая картинажировой инфильтрации умеренной степени выраженности с минимальнойстепеньюактивностивоспалительно-некротическихизмененийиначальными проявлениями фиброза печени. Морфологическая картинацирроза печени в нашем исследовании не встречалась.Присопоставленииданныхбиопсиииданныхтранзиентнойэластометрии, выполненной пациентам на аппарате «Фиброскан» оказалось,что максимальная диагностическая точность была получена на стадиях F2 иF3.
На стадии F3 при эластометрии у всех пациентов морфологически такжеустановлена стадия F3, чувствительность и специфичность метода составили83 и 98% соответственно. При эластометрии на стадии F2 из 5-ти пациентову 4-х при биопсийном исследовании верифицирован фиброз стадии F2,чувствительность и специфичность были 90 и 92%. Полученные данныесогласуются с другими крупными исследованиями. В исследовании Carey E.,Carey W. D.присопоставленииданныхбиопсиииэластометриичувствительность и специфичность последней составила 70 и 84%соответственно [150]. Авторы отмечают, что чувствительность методикиповышается при определении умеренного и выраженного фиброза, а такжецирроза печени (F2-F4), превышая 90%. Использование эластометрии приНАЖБП было оценено в недавнем метаанализе 9 исследований, включавших1047 пациента НАЖБП.
Общий результат определил, что транзиентнаяэлестометрия определяет стадию фиброза F3 с чувствительностью 85% испецифичностью 85%, стадию F4 соответственно 92% и 92% и стадию F2250соответственно 79% и 75% [41; 185]. Мы считаем, что погрешность методаТЭМ на ранних стадиях фиброза печени обусловлена, вероятнее всего,наличием и степенью выраженности стеатоза печени при НАЖБП, а такжебиохимической активностью процесса с развитием внутрипеченочногохолестаза [73; 96]. ЭМ печени может быть использована для неинвазивнойдиагностики фиброза печени у больных НАЖБП, а также для проведениядинамического мониторинга состояния печени у этой группы пациентов.Метод высокочувствителен и специфичен, имеет особенно высокуюдиагностическую значимость в выявлении НАЖБП и позволяет избежатьпроведения пункционной биопсии печени.
Результаты эластометрии печенисопоставимы с гистологической картиной на всех стадиях фиброза печени,однако максимальная диагностическая точность наблюдается на позднихстадиях фиброза печени. Пациентам с НАЖБП и начальной стадией фиброза,диагностированной с помощью ЭМ, необходимо назначить дообследование ипроведение других уточняющих методов неинвазивной диагностики такихкак, например, компьютерная томография печени с изучением структуры иколичественной оценки плотности печеночной ткани.Мы полагаем, что одной из главных особенностей формированияНАЖБП является не просто набор различных факторов риска, а синергизм ихдействия, взаимное влияние и потенцирование действия друг друга.Действительно, на практике у пациентов, как правило, обнаруживают неодин, а два-три и более факторов риска. В нашей работе синергетическиефакторы формирования НАЖБП мы разделили на факторы, патогенетическисвязанные с развитием НАЖБП (ИР и АО), и факторы образа жизни (ПП,ФА, курение), которые также влияют на возникновение и прогрессированиегепатоза.Для оценки ИР в нашем исследовании мы использовали несколькоиндексов: расчетный индекс НОМА-IR, основанный на показателяхуглеводного обмена, индекс отношения ТГ к ХС ЛПВП, основанный напоказателях липидного обмена, а также ранее разработанный нами и251запатентованный МИ, основанный на показателях как липидного, так иуглеводного обмена (патентное изобретение № 2114567654) [95; 97].Проводилось определение средних показателей, распределение по полу и повозрастным группам, а также сравнительный анализ информативности самихиндексов.
По индексу НОМА-IR распространенность ИР в нашей группесоставила 31,0%, чаще ИР встречалась в старшей возрастной группе, погендерному признаку – чаще у мужчин, чем у женщин. Однако у женщинсредние показатели были выше с максимальным повышением в среднейвозрастной группе. При сопоставлении нарушений углеводного обмена и ИРбыло показано, что 81,0% пациентов с НГН и 73,7% пациентов с НТГ имелиИР по НОМА-IR. У пациентов с НАЖБП встречаемость ИР была достоверночаще, чем у пациентов без НАЖБП.По индексу ТГ/ХС ЛПВПраспространенность ИР составила 22,8%, чаще у мужчин в молодой исредней возрастных группах.
Максимальные значения отмечены были умужчин 2-й возрастной группы. Распространенность ИР в нашей группе поиндексу МИ составила 19,2%. ИР по индексу МИ чаще встречалась вмолодой и средней возрастной группе, по гендерному признаку – чаще умужчин, при этом у женщин средние показатели были выше, смаксимальным повышением в средней возрастной группе.При оценке информативности индекса МИ в сравнении с другимиспособами косвенной оценки ИР было показано, что МИ имеет наилучшиехарактеристики информативности. Другие индексы имеют свои ограничения,в частности, НОМА-IR включает показатели только углеводного обмена ивыявляет в первую очередь нарушения углеводного обмена, в то время какиндекс отношения ТГ / ХС ЛПВП включает показатели только липидногообмена и более чувствителен к липидным нарушениям.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
