Диссертация (1174208), страница 34
Текст из файла (страница 34)
При гистологическом исследовании фиброз не был подтвержден у 8человек (33,3%), в то время как при ЭМ фиброз не был выявлен у 3пациентов (12,5%). Ложноотрицательный результат при ЭМ составил почти20%. С другой стороны, стадия F1 при эластометрии была выявлена у 14пациентов, в то время как гистологическая картина, соответствующая стадииF1, была лишь у 10 пациентов, а у остальных 4 пациентов в гепатобиоптатахфиброз не выявлялся (морфологически стадия F0).
Таким образом, у 4пациентов (16,6 %) с отсутствием морфологических проявлений фиброзапечени имел место ложноположительный результат ЭМ. Показательчувствительности метода для стадии F1 составил 90%, специфичности – 64%.По данным эластометрии средний показатель эластичности печенисоставил 4,9±0,39 кПа для F0, 6,7±0,15 кПа – для F1, 8,4±0,20 кПа – для F2,11,1±0,70 кПа – для F3 (Таблица 97).Таблица 97 – Оценка информативности показателя эластичности тканипечени для определения стадии фиброза с определением площади под ROCкривойСтепеньфиброза поданным ЭМСредниезначения, кПаF0F1F2F34,9±0,396,7±0,158,4±0,2011,1±0,70AUROC0,81±0,100,61±0,130,90±0,071,00±0,095% ДИ0,60-1,00,36-0,860,76-1,01,0-1,0*AUROC – площадь под ROC-кривойДля количественной оценки информативности показателя эластичноститкани печени данные ультразвуковой ЭМ сопоставляли с морфологическойхарактеристикой степени фиброза.
Были построены характеристические226ROC-кривые для каждой стадии фиброза с расчетом площади под ROCкривой (Рисунок 41).кПа1001008080ЧувствительностьЧувствительностькПа60402060402000020 40 60 80100-Специфичность100020 40 60 80100-СпецифичностьF0F1кПакПа10010080ЧувствительностьЧувствительность8060402010060402000020 40 60 80100-Специфичность100020 40 60 80100-СпецифичностьF2100F3Рисунок 41 – Характеристические ROC-кривые в определении стадийфиброза печени при помощи ультразвуковой эластометрииПри анализе площади под ROC-кривыми (AUROC– Аrea Under theReceiverOperatingCharacteristic)наибольшаяинформативностьультразвуковой ЭМ была отмечена при F2 (0,9±0,07) и F3 (1,00±0,0).227Наименьшее значение AUROC определялось при стадии F1 (0,61±0,13).Отсутствие фиброза также выявлялось с достаточно высокой вероятностью(0,81±0,10).Анализ результатов ЭМ, биохимического исследования крови иосновных показателей морфологической картины печени у обследованныхбольных позволил определить факторы, влияющие на диагностическуюточность метода.
Расхождение данных ЭМ и биопсии печени наблюдалось убольных с наличием биохимической активности патологического процесса, аименно у всех пациентов с ложноположительным результатом ЭМ былизначительно повышены уровни ГГТП, а у 3 пациентов – уровень общегобилирубина крови. Вероятно, указанные лабораторные маркеры холестазамогут отрицательно влиять на диагностическую точность ЭМ, кроме того,именно эти показатели входят в формулу расчета стадии фиброза печени,являясьсуррогатнымимаркерамифиброза.Другимфактором,определяющим погрешность метода ультразвуковой ЭМ, является степеньвыраженности стеатоза печени. При проведении морфологического анализа у100% больных с НАЖБП был верифицирована крупнокапельная жироваядистрофия, главным образом в зоне 3 (центролобулярно), котораяхарактеризовалась наличием крупных липидных капель в цитоплазмегепатоцитов со смещением ядра к периферии клетки.
При оценке индексастеатоза S1 установлен у 14 пациентов (58,3%), S2 – у 8 (33,3%), S3 – у 2пациентов(8,3%).АнализируярезультатыЭМиособенностигистологической картины, было отмечено, что в биоптатах пациентов сложноположительным определением стадии фиброза печени (по даннымЭМ) индекс стеатоза был максимальным и соответствовал степени S3.Именно этим, вероятно, и объясняется погрешность результатов ЭМ печени упациентов с НАЖБП, при которой необходимо учитывать наличие жировойинфильтрации печени.
Для уточнения степени выраженности стеатоза печенирезультаты биопсийного исследования были сопоставлены с даннымирентгенологической плотности печени, полученными при КТ. Было228отмечено, что у этих же 4-х пациентов с ложноположительным результатомЭМ печени показатели, характеризующие плотность печеночной ткани, былиминимальными (менее 17 НU). Кроме того, индекс стеатоза печени (от S1 доS3) коррелировал со степенью снижения плотности печеночной ткани припроведении КТ: при S1 плотность ткани составила от 50 до 36 НU, приS2 – от35 до 18 HU, при S3 – менее 17 HU.Заключение. Результаты исследования показали, что при кажущейсялегкости диагностики НАЖБП требуется немало усилий для установлениястадии заболевания и его морфологической основы. На сегодняшний денькомплексноеиспользованиелабораторныхинеинвазивныхметодовдиагностики позволяет с высокой степенью точности оценить не толькоморфологическую картину заболевания, но и степень выраженностипатологических изменений.
Среди биохимических тестов показатель АЛТявляется маркером НАЖБП и может характеризовать трансформациюстеатоза печени в стеатогепатит, а сочетанное повышение АЛТ и ГГТПотражает высокую активность воспаления в ткани печени. ЭМ печени можетбыть использована для неинвазивной диагностики фиброза печени у больныхНАЖБП, а также для проведения динамического мониторинга состоянияпечени у этой группы пациентов. Метод высокочувствителен и специфичен,имеет особенно высокую диагностическую значимость в выявлении НАЖБПи позволяет избежать проведения пункционной биопсии печени. Результатыэластометрии печени сопоставимы с гистологической картиной на всехстадиях фиброза печени, однако максимальная диагностическая точностьнаблюдается на поздних стадиях фиброза печени.
Погрешность метода ЭМна ранних стадиях фиброза печени обусловлена, вероятнее всего, наличием истепенью выраженности стеатоза печени при НАЖБП, а также высокойбиохимической активностью процесса с развитием внутрипеченочногохолестаза.ПациентамсНАЖБПиначальнойстадиейфиброза,диагностированной с помощью ЭМ, необходимо назначить дообследование ипроведение других уточняющих методов неинвазивной диагностики таких229как, например, компьютерная томография печени с изучением структуры иколичественной оценки плотности печеночной ткани.5.4.
Основные стратегии лечения пациентов с неалкогольной жировойболезнью печениВсем пациентам с НАЖБП были даны рекомендации изменениюобраза жизни (пациенты со стеатозом) и/или по лекарственной терапии(пациенты со стеатогепатитом).Изменение образа жизни предполагало рекомендации по питанию ипо повышению физической активности.
Рекомендации по питанию былиданы врачом-диетологом и включали в себя различные варианты меню соснижением калорийности до 1300-1500 калорий в сутки. Программа пофизическим нагрузкам предусматривала 2-3 еженедельные тренировки по 3060 минут каждая на протяжении 6 месяцев. Эффективность указанныхмероприятий оценивали по снижению массы тела не менее чем на 5% отисходной в течение 6 месяцев.Лекарственная терапия. В качестве стандартной лекарственнойтерапии пациентам с изолированной НАСГ (без ИР) была рекомендованатерапия витамином Е в суточной дозе 400 МЕ, пациентам с ИР+НАСГ былрекомендован прием метформина в дозе 850 мг 2 раза в сутки и витамина Е вдозе 400 МЕ в сутки на протяжении 6 месяцев.Лечение было назначено 63 пациентам с НАСГ: 46 пациентов сИР+НАСГ, 17 пациентов с изолированной НАСГ.
Завершившими курслечения были 58 пациентов (41 и 17 пациентов соответственно). Незавершили курс лечения 5 пациентов, из которых 3 человека не смоглиследовать рекомендациям по изменению питания и физическим нагрузкам, 2человека самостоятельно отменили лекарственные препараты из-за развитиядиспепсических явлений.230Всего среди пациентов 29,3% (17/58) были мотивированы на изменениеобраза жизни, направленное на снижение массы тела, и воздержались отприема лекарственных препаратов: в группе с ИР+НАСГ 26,8% (11/41) и вгруппе с изолированной НАСГ – 35,3% (6/17) пациентов. Полный курслекарственной терапии без явных изменений в пищевом рационе ифизических нагрузках был проведен у 50,0% (29/58) пациентов: в группе сИР+НАСГ 53,6% (22/41) получали метформин и витамин Е в указанныхдозах и в группе с НАСГ 41,2% (7/17) пациентов принимали витамин Е.Комплексный лечебный подход (медикаментозное лечение и изменениеобраза жизни) был осуществлен у 20,7% (12/58) пациентов: в группе сИР+НАСГ у 19,5% (8/41) и в группе с НАСГ – 23,5% (12/17) пациентов.Через 6 месяцев были проанализированы пациенты 2-х групп (группаИР+НАСГ и группа изолированной НАСГ) по 3 подгруппам (Таблица 98).Таблица 98 – Основные лечебные подходы, примененные в исследованииГруппы пациентовИОЖЛТИОЖ+ЛТГруппа ИР+НАСГ, n=4111 (26,8%)22 (53,6%)8 (19,5%)Группа НАСГ, n=176 (35,3%)7 (41,2%)4 (23,5%)Всего, n=5817 (29,3%)29 (50,0%)12 (20,7%)Примечание к таблице: ИОЖ – изменение образа жизни, ЛТ – лекарственнаятерапия.Эффективность указанных лечебных подходов оценивалась в группахчерез 6 месяцев.
Проводилась оценка антропометрических данных (массатела, ОТ, ИМТ) и биохимических показателей крови по углеводному обмену(глюкоза и инсулин натощак и через 2 часа), липидному обмену (ОХ, ТГ, ХСЛПВП, ХС ЛПНП), функциональным пробам печени (АЛТ, АСТ, ГГТП).Динамика показателей в группе ИР+НАСГ и в группе с изолированнойНАСГ представлена в Таблицах 99 и 100.231Таблица 99 – Динамика клинических и лабораторных показателей на фоне лечения у пациентов с ИР+НАСГПоказательИзменение образа жизнидо леченияпосле леченияЛекарственная терапиядо леченияИзменение образа жизни +лекарственная терапиядо леченияпослелечения86,6±8,1878,1±7,80*94,8±12,591,0±11,1101,9±11,092,3±7,515,73±0,655,13±0,55*7,16±1,475,88±1,03*17,4±5,2611,0±4,65*31,8±15,125,0±14,76,52±0,585,38±0,21*1,81±0,661,36±0,41*3,54±0,703,39±0,47Масса тела, кгОТ, сммужчиныженщиныГлюкоза_0, ммоль/лГлюкоза_2, ммоль/лИнсулин_0, мкМЕ/млИнсулин_2, мкМЕ/илОХ, ммоль/лТГ, ммоль/лХС ЛПНП, ммоль/лХС ЛПВП, ммоль/лмужчиныженщиныАЛТ, Ед/л81,1±11,499,8±8,6694,0±16,36,10±0,397,55±1,7419,6±7,2744,3±28,96,28±0,891,90±0,663,78±1,0274,6±10,5*94,5±7,1490,7±15,25,63±0,52*7,09±0,8315,6±4,3341,4±25,65,92±0,631,69±0,423,23±0,75*83,5±10,994,5±9,5883,1±17,05,93±0,546,90±1,3919,7±6,7827,1±20,36,35±0,892,00±0,443,62±0,56послелечения82,8±10,992,2±8,5383,3±16,05,26±0,53*6,37±0,9812,8±5,80*24,1±19,86,00±0,801,65±0,30*3,44±0,471,16±0,181,24±0,2497,1±22,41,15±0,101,21±0,2163,8±25,1**1,11±0,161,17±0,31114,5±32,21,13±0,151,19±0,2553,3±18,8**1,10±0,161,16±0,1592,0±21,2АСТ, Ед/лГГТП, Ед/л*р < 0,05; **р < 0,000156,1±25,582,1±62,635,0±10,0*57,3±49,447,3±22,680,3±47,129,8±8,35*58,4±22,949,6±28,147,7±9,711,16±0,111,03±0,1539,8±13,9**26,7±10,1*32,2±9,10*232Таблица 100 – Динамика клинических и лабораторных показателей на фоне лечения у пациентов с НАСГПоказательМасса тела, кгОТ, сммужчиныженщиныГлюкоза_0, ммоль/лГлюкоза_2, ммоль/лИнсулин_0, мкМЕ/млИнсулин_2, мкМЕ/илОХ, ммоль/лТГ, ммоль/лХС ЛПНП, ммоль/лХС ЛПВП, ммоль/лмужчиныженщиныАЛТ, Ед/лАСТ, Ед/лГГТП, Ед/л*р < 0,05; **р < 0,0001Изменение образа жизнидо лечения73,1±5,1281,5±7,7879,0±12,25,72±0,627,27±1,7311,2±1,5127,6±23,56,80±0,472,07±0,703,52±0,35послелечения68,2±4,75*76,5±7,78*74,5±11,25,23±0,27*7,02±0,7212,4±4,3330,1±16,65,70±0,33*1,77±0,373,35±0,341,65±0,181,27±0,1086,7±14,149,9±19,260,2±7,331,55±0,071,30±0,8046,3±12,4*41,5±16,353,9±10,278,8±6,6987,6±9,2491,0±5,665,3±0,547,01±1,7312,9±5,4020,8±7,036,69±1,021,99±0,863,84±1,06послелечения78,0±7,0385,6±8,4488,5±6,364,97±0,59*6,83±1,4212,8±4,4319,5±6,126,09±0,85*1,86±0,713,67±0,82Изменение образа жизни +лекарственная терапиядо леченияпослелечения81,5±5,4576,1±5,16*96,0±6,2194,1±5,8477,0±9,5473,0±8,545,45±0,414,95±0,47*7,05±1,996,58±1,2610,4±1,029,83±1,3523,0±14,221,9±9,106,15±0,475,68±0,33*1,88±0,521,38±0,43*4,10±1,083,85±0,741,47±0,351,36±0,2489,2±11,454,6±23,663,8±5,781,50±0,241,20±0,1455,9±16,2*32,1±11,940,9±4,43*1,33±0,121,31±0,1174,1±3,5637,9±7,4855,4±1,63Лекарственная терапиядо лечения1,30±0,091,27±0,1140,0±12,3**29,5±9,3339,6±8,60*В группе ИР+НАСГ у пациентов с ИОЖ (n=22) в течение 6 месяцевбыли отмечены следующие изменения: достоверно уменьшились значениямассы тела (с 81,1±11,4 до 74,6±10,5 кг, р=0,007) и показатели ОТ – у мужчиндостоверно снизилось с 99,8±8,66 до 94,5±7,14 кг (р=0,027), а у женщинпрослеживалась тенденция к снижению – с 94,0±16,3 до 90,7±15,2 кг(р=0,478).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
