Диссертация (1174208), страница 32
Текст из файла (страница 32)
В течение 5лет различные виды атерогенной ДЛ, требующие медикаментозного лечениябыли зафиксированы у 9,3% (58/627) пациентов. При сравнении с группойконтроля (3/150 – 2%) наибольшее количество пациентов с ДЛ отмечено вгруппе с изолированной НАЖБП – 17,5% (20/114) пациентов, р < 0,0001.Среди пациентов с ИР+НАЖБП ДЛ была выявлена у 10,2% (17/167)пациентов, р=0,003, в группе пациентов с изолированной ИР – у 5,6%(11/196), р=0,09.
Таким образом, среди пациентов с НАЖБП формировалисьнаиболее неблагоприятные атерогенные типы ДЛ, требующие назначениямедикаментозной коррекции (Рисунок 38).21217,5%10,2%5,6%2,0%ИРИР+НАЖБПНАЖБПКонтрольРисунок 38 – Формирование атерогенных дислипидемий через 5 лет визучаемых группахМорбидное ожирение. На этапе включения в исследование критериемневключения было ожирение II и III стадии по ВОЗ. Через 5 лет наблюденияразвитие морбидного ожирения (ИМТ > 40 кг/м2) было отмечено у 4пациентов (0,6%) исследуемой группы: 1 мужчина и 3 женщины.
Этипациенты имели коморбидные проявления в виде СД 2 типа (у всехпациентов), ИБС (у 3-х пациентов), АГ 3 стадии и признаки дислипидемии. Втечение 5 лет пациенты неоднократно пытались снизить вес, используяобщепринятыенемедикаментозные(диета,физическиенагрузки)имедикаментозные методы лечения без эффективного результата. Пациентамбыли даны рекомендации по дальнейшему лечению, обращено внимание нанеобходимость консультации бариатрического хирурга для решения вопросао целесообразности хирургического лечения морбидного ожирения.Следует отметить, что в общей группе на втором этапе вновьвыявленных пациентов с ИМТ 35 – 39 кг/м2 (II стадия ожирения по ВОЗ)стало 17 человек (2,7%): в группе с изолированной ИР 2,6% (5/196), в группеИР+НАЖБП 4,8% (8/167), в группе с изолированной НАЖБП 2,6% (3/114), вгруппе контроля 0,6% (1/150) пациентов.2135.2.2.
Анализ коморбидных состояний, развившихся у пациентовизучаемых групп за 5 лет наблюденияЧерез 5 лет наблюдения были проанализированы коморбидныесостояния, развившиеся у пациентов изучаемых групп (Таблица 89). В нашемисследовании не встречались пациенты, у которых в течение 5 лет былодиагностированоотдельновзятоеоднозаболевание,какправило,встречались сочетания нозологических форм с метаболическим факторами.Были изучены различные комбинации заболеваний (СД, АГ, ИБС и НСР) иметаболических факторов риска (МетФР).Таблица 89 – Коморбидные состояния, выявленные через 5 лет в изучаемыхгруппахАГ+МетФР1 группаИРn=1965 (2,6%)2 группаИР+НАЖБПn=167НСР+МетФРАГ+НСР+МетФРСД2+АГ+МетФРСД2+ИБС+МетФРАГ+ИБС+МетФРСД2+АГ+ИБС+МетФРВсегоКоморбиныесостояния7 (4,2%)3 группаНАЖБПn=1148 (7,0%)4 группаКонтрольn=1503 (1,5%)4 (2,4%)3 (2,6%)4 (2,7%)16 (8,2%)10 (6,0%)3 (2,6%)5 (3,3%)2 (1,0%)3 (1,8%)2 (1,8%)-3 (1,5%)6 (3,6%)--2 (1,0%)2 (1,2%)4 (3,5%)2 (1,3%)4 (2,0%)6 (3,6%)--35 (17,9%)38(22,8%)20(17,5%)22(14,7%)11(7,3%)Всегоn=62731(5,0%)14(2,2%)34(5,4%)7(1,1%)9(1,4%)10(1,6%)10(1,6%)115(18,3%)Всего в группе коморбидные состояния были отмечены у 18,3%(115/627) пациентов.
Наибольшее количество таких пациентов было в группеИР+НАЖБП – 22,8% (38/167), в группе с изолированной ИР – 17,9% (35/196),214в группе с изолированной НАЖБП – 17,5% (20/167), в группе контроля –14,7% (22/150) пациентов (без достоверного различия между группами).Сочетание четырех компонентов было отмечено только у пациентов снарушенной чувствительностью к инсулину: в группе с изолированной ИР –у 2,0% (4/196) пациентов и в группе ИР+НАЖБП – 3,6% (6/167) пациентов(Рисунок 39).ИРИР+НАЖБПНАЖБПКонтроль12,6%11,7%9,6%10,0%7,9%6,6%4,7%3,6%4,1%2,0%0,0% 0,0%4-х-компонентнаякоморбидность3-х-компонентнаякоморбидность2-х-компонентнаякоморбидностьРисунок 39 – Распространенность коморбидных состояний в изучаемыхгруппахТрехкомпонентная коморбидность была достоверно выше у пациентовс изолированной ИР – в 11,7% (23/196) случаев (р=0,021) и в группеИР+НАЖБП – максимально – в 12,6% (21/167) случаев (р=0,014) посравнению с группой контроля – 4,7% (7/150) случаев.
В группе сизолированной НАЖБП трехкомпонентная коморбидность была отмеченатолько у 7,9% (9/114) пациентов. При наличии ИР в обеих группах наиболеечасто развивалось сочетание АГ и НСР с дополнительными МетФР(атеросклероз и дислипидемия): у пациентов с изолированной ИР – в 8,2%(16/196) случаев, у пациентов с ИР+НАЖБП – в 6,0% (10/167) случаев. У215пациентов с изолированной НАЖБП чаще встречалось сочетание АГ и ИБС сМетФР (3,5% - у 4/114 пациентов).Двухкомпонентная коморбидность чаще встречалась у пациентов сизолированной НАЖБП и в группе контроля – у 9,6% (11/114) и 10,0%(15/150) пациентов соответственно, без достоверного различия междугруппами.
У пациентов с ИР такие сочетания встречались реже – в группе сизолированной ИР у 4,1% (8/196) пациентов, в группе ИР+НАЖБП у 6,6%(11/167) пациентов. Наиболее частыми сочетанием у пациентов всех группбыла комбинация АГ и МетФР без достоверного различия между группами.Таким образом, наиболее неблагоприятной группой по частотеразвитиякоморбидныхсостоянийипоколичествукомпонентовкоморбидности является сочетание ИР+НАЖБП.
Пациенты с изолированнойНАЖБП по сравнению с ИР+НАЖБП имеют более благоприятный прогнозформирования коморбидности в течение 5 лет.5.3. Состояние неалкогольной жировой болезни печени к окончаниюпятилетнего наблюдения, особенности прогрессирования пораженияпечени при инсулинорезистентности5.3.1. Вновь выявленные случаи неалкогольной жировой болезни печении инсулинорезистентности в изучаемых группах через 5 летВ нашей группе наблюдения при первичном обследовании 5 лет назаддиагноз НАЖБП был установлен у 281 пациентов: 167 пациентов сИР+НАЖБП (2 группа) и 114 пациентов с изолированной НАЖБП (3группа).
Пациенты 1 и 4 групп не имели признаков НАЖБП: 1 группа –пациенты с изолированной ИР, пациенты 4 группы – без признаков ИР иНАЖБП. ИР на этапе включения в исследование диагностировалась поиндексу HOMA-IR > 2,6 баллов.Через 5 лет наблюдения среди пациентов с изолированной ИР УЗпризнаки НАЖБП появились у 25,0% (49/196) пациентов (16 мужчин и 33216женщины). В контрольной группе признаки НАЖБП были выявлены у 4,7%(7/150) пациентов (Рисунок 40).30,0%25,0%25,0%20,0%16,7%15,0%10,0%4,7%5,0%6,0%0,0%Пациенты с ИРПациенты с НАЖБПФормирование НАЖБПКонтрольФормирование ИРРисунок 40 – Формирование неалкогольной жировой болезни печени иинсулинорезистентности через 5 лет в изучаемых группахПри ретроспективном пересчете индекса жирового гепатоза (FLI) наэтапе включения в иследование (5 лет назад) было отмечено, что у всехпациентов значения индекса были более 30: у 14 пациентов от 30 до 59, у 42пациентов – более 60.Среди пациентов с изолированной НАЖБП через 5 лет наблюдения уиндекс НОМА-IR стал > 2,6 (от 2,64 до 6,5) у 16,7% (19/114) пациентов.
Вгруппе контроля индекс стал выше нормы лишь у 6,0% (9/150) пациентов,диапазон значений НОМА-IR у этих пациентов составили от 2,61 до 4,1.Ретроспективно 5 лет назад у этих пациентов значения МИ были более 7.Таким образом, у пациентов с ИР в 25,0% случаев через 5 летсформировалась НАЖБП, а у пациентов с НАЖБП признаки ИР появились в16,7% случаев. При оценке шансов возникновения НАЖБП у пациентов с ИРи ИР у пациентов с НАЖБП был проведен расчет отношения шансовразвития данных состояний по сравнению с группой контроля (Таблица 90).217Таблица 90 – Расчет шансов возникновения неалкогольной жировой болезнипечени и инсулинорезистентности в изучаемых группахГруппыпациентовПациенты сизолированнойИРПациенты сизолированнойНАЖБПГруппаконтроляВозникновениеНАЖБПВозникновениеИРОШ[95% ДИ]р49(25,0%)-6,80[2,98-15,53]<0,0001-19(16,7%)3,13[1,36-7,22]0,0077(4,7%)9(6,0%)--Шансы формирования НАЖБП у пациентов с ИР в 2,2 раза выше, чемформирование ИР у пациентов с НАЖБП в течение 5 лет.При сопоставлении клинических исходов и вновь выявленных НАЖБПи ИР через 5 лет было показано, что в группе с изолированной ИР у 87,9%(29/35) пациентов с клиническими исходами в течение 5 лет появиласьпризнаки НАЖБП.В группе с изолированной НАЖБП у 60,0% (12/20)пациентов с клиническими исходами через 5 лет была диагностирована ИР(по индексу НОМА-IR).
В группе контроля в течение 5 лет изолированная ИРсформировалась у 4,7% (7/150) пациентов, ИР+НАЖБП – у 1,3% (2/150),изолированная НАЖБП у 3,3% (5/150) пациентов. Из этих пациентов толькоу одного – с изолированной ИР – не были выявлены клинические исходы, а уостальных – различные коморбидные состояния.5.3.2. Прогрессирование неалкогольной жировой болезни печени:развитие стеатогепатита и формирование фиброза печениДляоценкипрогрессированиястеатогепатитаивозможногоформирования фиброза в печени из исследуемой группы пациентов сНАЖБП мы исключили пациентов с установленными диагнозами иназначенным лечением по сопутсвующей патологии (всего 32 пациента).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
