Диссертация (1174208), страница 31
Текст из файла (страница 31)
Клинические исходы и метаболические нарушения к окончаниюпятилетнего наблюдения у пациентов с неалкогольной жировойболезнью печени и инсулинорезистентностью5.2.1. Развитие заболеваний и состояний, патогенетически связанных синсулинорезистентностью и неалкогольной жировой болезнью печениКлинические исходы оценивались по развитию в течение 5 летзаболеваний и состояний, патогенетически связанных с ИР и НАЖБП: СД 2типа, АГ, различные формы ИБС, атерогенная дислипидемия (ДЛ),проявления атеросклероза, морбидное ожирение (МО) (Рисунок 37). Былипроанализированы как отдельно выявленные нозологические формы, так иих коморбидность.20514,7%9,3%7,7%4,6%4,1%0,6%СД 2 типаАГИБСНарушенияритмаДислипидемияМорбидноеожирениеРисунок 37 – Клинические исходы через 5 лет в общей группе (n=627)Через 5 лет частота встречаемости отдельных нозологических формварьировала в группах (Таблица 84).Таблица 84 – Частота встречаемости отдельных нозологических форм визучаемых группахЗаболевание /состоянияСД 2 типамужчиныженщиныАртериальнаягипертензиямужчиныженщиныИБСмужчиныженщиныНарушениясердечногоритмамужчиныженщины1 группаИРn=1969 (4,6%)2 (1,0%)7 (3,6%)2 группаИР+НАЖБПn=16715 (9,0%)*7 (4,2%)8 (4,8%)3 группаНАЖБПn=1142 (1,8%)2 (1,8%)4 группаКонтрольn=15029 (14,8%)17 (8,7%)12 (6,1%)9 (4,6%)7 (3,6%)2 (1,0%)28 (16,8%)15 (9,0%)13 (7,8%)14 (8,4%)*11(6,6%)3 (1,8%)17 (14,9%)10 (8,8%)7 (6,1%)4 (3,5%)3 (2,6%)1 (0,9%)18 (12,0%)7 (4,7%)11 (7,3%)2 (1,3%)2 (1,3%)-19 (9,7%)8 (4,1%)11 (5,6%)14 (8,4%)6 (3,6%)8 (4,8%)6 (5,2%)3 (2,6%)3 (2,6%)9 (6,0%)2 (1,3%)7 (4,7%)-206Продолжение Таблицы 84Заболевание /состоянияДислипидемиямужчиныженщиныАтеросклерозмужчиныженщины1 группаИРn=19611 (5,6%)5 (2,5%)6 (3,1%)57(29,1%)**35 (17,9%)22 (11,2%)Морбидноеожирение1 (0,5%)мужчиныженщины1 (0,5%)*р < 0,05; **р < 0,0001.2 группаИР+НАЖБПn=16717 (10,2%)*10 (6,0%)7 (4,2%)3 группаНАЖБПn=11420 (17,5%)**17 (14,9%)3 (2,6%)4 группаКонтрольn=1503 (2,0%)2 (1,3%)1 (0,7%)66 (39,5%)**36 (21,6%)30 (17,9%)53 (46,5%)**34 (29,8%)19 (16,7%)15 (10,0%)9 (6,0%)6 (4,0%)3 (1,8%)1 (0,6%)2 (1,2%)1 (0,9%)1 (0,9%)-Сахарный диабет.
На 1 этапе работы одним из критериев исключениябыл СД 2-го типа. Через 5 лет наблюдения было выявлено 26/627 случаев СД2-го типа (9 мужчин и 17 женщин), что составило 4,1% в общей группе.Из 26 пациентов с диабетом 24 человека (9 мужчин и 15 женщин) былиинсулинорезистентными: достоверно чаще СД 2-го типа был диагностировансреди пациентов с ИР+НАЖБП – в 9,0% (15/167) случаев, а также упациентов с изолированной ИР – в 4,6% (9/196) случаев.При этом до приглашения на 2-ой этап исследования диагноз былустановлен у 21 пациента (по данным амбулаторных карт, результатампроведенного обследования и заключениям врача-эндокринолога), этипациенты получали стандартную сахароснижающую терапию.
У 5 человекдиабет был выявлен впервые, эти пациенты были направлены наконсультацию к эндокринологу. Следует отметить, что среди пациентов свыявленным через 5 лет СД 2-го типа в 69,2% (18/26) случаев отмечалисьнарушения регуляции глюкозы в виде НГН и/или НТГ на этапе включения висследование. Среди пациентов, имевших изолированную НАЖБП привключении в исследование, в течение 5 лет СД 2-го типа был диагностировантолько у 2-х пациенток (1,8% случаев).207Артериальнаягипертензия,требующаямедикаментозноголечения. В нашем наблюдении среди 627 человек, которые на моментвключения в исследование не имели АГ, требующей медикаментознойкоррекции, в течение 5 лет у 92 пациентов была диагностирована АГ (покритериям ВНОК) и назначена гипотензивная терапия (в различныхстандартных сочетаниях), что составило 14,7% случаев в общей группе.Среди пациентов с ИР+НАЖБП количество пациентов с АГ быломаксимальным – 16,8% (28/167), при изолированной НАЖБП – 14,9%(17/114), при изолированной ИР – 14,8% (29/196).
Отсутствие достоверногоразличия между группами сравнения и группой контроля дает основаниесчитать, что развитие АГ не ассоциировано с принадлежностью пациентов ник одной из исследуемых групп.ИБС и нарушения сердечного ритма. Диагноз ИБС, подтвержденныйрезультатамистандартныхалгоритмовобследованийизаключениемкардиолога, в течение 5 лет в исследуемой группе был установлен в 12,3%(77/627) случаев – 6,7% (42/627) у мужчин и 5,6% (35/627) у женщин.В нашем исследовании было выявлено три формы ИБС: стенокардияразличных функциональных классов (n=26), безболевая ишемия миокарда(n=3), нарушения сердечного ритма (n=48). Мы анализировали отдельнослучаи заболевания стенокардией и безболевой ишемией миокарда (n=29) и сНСР (n=48) (Таблица 85).Таблица85–Основныеформыишемическойболезнисердца,сформировавшиеся в течение 5 лет в изучаемых группахФормы ИБССтенокардиямужчиныженщины1 группаИРn=1969 (4,6%)7 (3,6%)2 (1,0%)2 группаИР+НАЖБПn=16712 (7,2%)*9(5,4%)3(1,8%)3 группаНАЖБПn=1143 (2,6%)2 (1,8%)1 (0,9%)4 группаКонтрольn=1502 (1,3%)2 (1,3%)-208Продолжение Таблицы 85Формы ИБС1 группаИРn=196БезболеваяишемиямиокардамужчиныженщиныНарушениясердечногоритма19 (9,7%)мужчины8 (4,1%)женщины 11 (5,6%)*р < 0,05 с группой контроля2 группаИР+НАЖБПn=1673 группаНАЖБПn=1144 группаКонтрольn=1502 (1,2%)2 (1,2%)-1 (0,9%)1 (0,9%)--14 (8,4%)6 (3,6%)8 (4,8%)6 (5,2%)3 (2,6%)3 (2,6%)9 (6,0%)2 (1,3%)7 (4,7%)По сравнению с группой контроля достоверно чаще в течение 5 летстенокардия развивалась у пациентов с ИР+НАЖБП – в 7,2% (12/167)случаев (р=0,009), в то время как при изолированной НАЖБП стенокардияразвивалась в 2,6% (3/114) случаев (р=0,438), при изолированной ИР – в 4,6%(9/196) случаев (р=0,082).
Во всех группах эта форма ИБС развивалась чащеу мужчин.Нарушениясердечногоритма(n=48)былипредставленыкаксобственно аритмиями (n=46), так и нарушениями внутрисердечнойпроводимости (n=2) в виде атриовентрикулярной блокады I степени иблокады левой ножки пучка Гисса. Среди аритмий встречались следующиеварианты:наджелудочковыеэкстрасистолии(n=21),желудочковыеэкстрасистолии (n=6), их сочетание (n=12), мерцательная аритмия (n=7).ПриформированииНСРиАГбылиотмеченынекоторыезакономерности.
Среди пациентов, которые на этапе включения имелиизмененную геометрию сердца с признаками ремоделирования, в 89,6%(43/48) случаев были диагностированы НСР, а в 90,2% (83/92) случаев – АГ(Таблица 86).209Таблица 86 – Ремоделирование левого желудочка у пациентов артериальнойгипертензией и нарушениями сердечного ритма в изучаемых группахГруппыНСР, n=48АГ, n=921 группаИРn=1962 группаИР+НАЖБПn=1673 группаНАЖБПn=1144 группаКонтрольn=15018 (37,5%)14 (29,1%)5 (4,4%)6 (4,0%)29 (31,5%)27 (29,3%)15(16,3%) 12 (13,0%)Всего43(91,7%)83(90,2%)Различные типы ремоделирования у пациентов с НСР и АГпредставлены в Таблице 87.Таблица 87 – Различные типы ремоделирования и формирование у пациентовартериальной гипертензией и нарушениями сердечного ритмаТипы ремоделирования левогожелудочкаПациенты с АГПациенты с НСРКонцентрическая гипертрофия45 (48,9%)20 (41,7%)Эксцентрическая гипертрофия29 (31,5%)6 (12,5%)Концентрическоеремоделирование9 (9,8%)17 (35,4%)Нормальная модель9 (9,8%)5 (10,4%)92 (100,0%)48 (100,0%)ВсегоАГ чаще формируется при гипертрофических типах ремоделирования(концентрическая гипертрофия ЛЖ – 48,9% и эксцентрическая гипертрофияЛЖ – 31,5%), характерных для ИР+НАЖБП, – всего у 80,4% (74/92)пациентов.
В тоже время различные виды НСР развиваются чаще приконцентрических типах (концентрическая гипертрофия ЛЖ – 41,7% иконцентрическое ремоделирование ЛЖ – 35,4%), более типичных для210пациентов с ИР, – всего у 77,1% (37/48) пациентов. У пациентов с АГ и упациентов с НСР чаще всего отмечена концентрическая гипертрофия ЛЖ.Таким образом, наиболее прогностически неблагоприятным типомремоделирования в нашем исследовании была концентрическая гипертрофияЛЖ, на фоне которой в 48,9% (45/92) случаев формируется АГ и в 41,7%(20/48) – НСР.Атеросклероз.Степеньвыраженностиатеросклеротическогопоражения мы оценивали по степени утолщения сосудистой стенки ОСА.Значения ТКИМ от 0,9 мм до 1,5 мм расценивались как нестенозирующийатеросклероз.
О наличии бляшки свидетельствовали показатели ТКИМ > 1,5мм или локальное увеличение толщины на 0,5 мм или на 50% по сравнениюсо значением ТКИМ в прилежащих участках сонной артерии. СостояниеОСА оценивали по группам (Таблица 88).Таблица 88 – Состояние общей сонной артерии у пациентов изучаемых группСостояние ОСААтеросклерознестенозирующиймужчиныженщиныАтеросклеротическаябляшкамужчиныженщиныВсего атеросклерозмужчиныженщины1 группаИРn=1962 группаИР+НАЖБПn=1673 группаНАЖБПn=1144 группаКонтрольn=15048 (24,5%)**29 (14,8%)19 (9,7%)59 (35,3%)*32 (19,2%)27 (16,1%)42 (36,8%)*27 (23,7%)15 (13,1%)14 (9,3%)8 (5,3%)6 (4,0%)9 (4,6%)**6 (3,1%)3 (1,6%)7 (4,2%)**4 (2,4%)3 (1,8%)11 (9,6%)*7 (6,1%)4 (3,5%)57 (29,1%)35 (17,9%)22 (11,2%)66 (39,5%)36 (21,6%)30 (17,9%)53 (46,5%)34 (29,8%)19 (16,7%)1 (0,7%)1 (0,7%)15(10,0%)9 (6,0%)6 (4,0%)*р < 0,005; **р < 0,0001При анализе по группам было выявлено, что у пациентов сизолированнойИРпризнакинестенозирующегоатеросклерозабылиобнаружены лишь у 24,5% (48/196) пациентов, признаки бляшки – в 4,6%(9/196) случаев.
Среди пациентов с ИР+НАЖБП атеросклеротическое211поражение ОСА выявлялось чаще – в 35,3% (59/167) случаев, однако бляшкалишь в 4,2% (7/167) случаев. В группе с изолированной НАЖБПатеросклеротическое поражение ОСА было диагностировано наиболее часто– у 36,8% (42/168) пациентов, при этом утолщение стенки > 1,5 мм (бляшка)выявлялось также чаще всего – у 9,6% (11/114) пациентов. Достоверногоразличия между группами сравнения получено не было. В группе контроляутолщение ОСА зарегистрировано только у 9,3% (14/150) пациентов, приэтом УЗ-признаков атеросклеротической бляшки у только 1 пациента (0,7%)этойгруппы.Вцеломвобщейгруппенаблюдений(n=627)атеросклеротическая бляшка ОСА была выявлена у 28 пациентов, чтосоставило 4,5%.Дислипидемия, требующая медикаментозного лечения.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
