Диссертация (1174208), страница 30
Текст из файла (страница 30)
При нормальной диастолическойфункции на доплерограмме преобладает пик раннего диастолическогонаполнения (пик Е), который в 1,5-1,6 раз выше пика позднего наполненияжелудочка (пик А) (Таблица 81).Таблица 81 – Нормальные значения некоторых показателей диастолическойфункции левого желудочкаПик ЕПик АЕ/АIVRTDT0,62 м/с0,35 м/с1,5-1,670-75 мс150-220 м/сНачальныеизоволюмическогостадииДДрасслабленияхарактеризуютсяиобъемаснижениемраннегоскоростидиастолическогонаполнения.
При этом объем левого предсердия непосредственно передначалом сокращения, т.е. в конце диастолы заметно увеличивается.Результатам этого является более сильное сокращение левого предсердия иувеличение фракции предсердного наполнения (пика А). Таким образом, на198начальной стадии развития ДД замедление релаксации ЛЖ приводит кперераспределению диастолического наполнения в пользу предсердногокомпонента и значительная часть диастолического кровотока осуществляетсяво время активной систолы левого предсердия. Такой тип ДД левогожелудочканазываетсядоплерограмме«замедленнаятрансмитральногорелаксация».кровотокаПривыявляетсяэтомнаснижениеамплитуды пика Е, увеличение высоты пика А, отношение Е/А уменьшаетсядо1,0иниже.Одновременноопределяетсяувеличениевремениизоволюмического расслабления левого желудочка более 90-100 мс ивремени замедления раннего диастолического наполнения более 220 мс.Заметим, что, хотя преобладание кровотока во время предсердной систолы исвидетельствует о нарушении податливости ЛЖ, конечно-диастолическоедавление в ЛЖ при этом остается на нормальном уровне.При дальнейшем прогрессировании нарушений внутрисердечнойгемодинамики наблюдается рост давления в левом предсердии и увеличениепредсердно-желудочкового градиента давления во время фазы быстрогонаполнения.Этосопровождаетсязначительнымускорениемраннегодиастолического наполнения желудочка (пик Е) при одновременномуменьшении скорости кровотока во время систолы предсердия (пик А).
Ростконечно-диастолического давления в левом желудочке способмтвует ещебольшемуограничениюПроисходитдиастолическогокровотокасвоеобразнаянаполнениявовремяпредсерднойпатологическаялевогожелудочкасистолы.«псевдонормализация»сформированием«рестриктивного» типа ДД.
Отмечается увеличение значений максимальнойскорости раннего диастолического наполнения и уменьшение скоростипредсердного наполнения. Отношение Е/А увеличивается больше 1,6-1,8.Эти изменения сопровождаются укорочением фазы изоволюмическогорасслабления (IVRT < 70 мс) и времени замедления раннего диастолическогонаполнения(DT< 150 мс). Рестриктивный тип ДД ассоциируется с высокимконечно-диастолическим давлением.199Внашемисследованиивизучаемыхгруппахнарушениядиастолической функции оценивалось по соотношению Е/А, а также сучетом значений IVRT и DT. При снижении показателя Е/А менее 1,5определялась диастолическая дисфункция I типа (ДД I типа), при этомотмечалось также повышение времени IVRT более 75 мс и DT более 220 мс.При повышении Е/А более 1,6 определялась дисфункция II типа (ДД II типа)со снижением IVRT менее 70 мс иDT менее 150 мс (Таблица 82).Таблица 82 – Основные показатели диастолической функции в изучаемыхгруппахХарактеристикаДФДФнормаДДI типаДДII типаОсновные показатели диастолической функцииПик Е, м/с0,62±0,02[0,60÷0,65]0,48±0,04[0,40÷0,53]0,66±0,01[0,63÷0,68]Пик А, м/сЕ/АIVRT, мс1 группа ИР, n=289DT,мс0,40±0,011,55±0,0473,46±1,95200,08±7,45[0,38÷0,41] [1,50÷1,59][70,00÷76,00][190,00÷210,00]0,48±0,031,01±0,0594,34±2,69231,22±6,58[0,40÷0,51] [0,96÷1,10][90,00÷98,00][220,00÷240,00]0,33±0,012,04±0,0762,64±5,18147,81±4,86[0,31÷0,34] [1,94÷2,13][56,00÷70,00][140,00÷154,00]2 группа ИР+НАЖБП, n=326ДФ0,61±0,010,40±0,011,54±0,0374,49±2,94196,97±7,05норма[0,60÷0,62] [0,39÷0,41] [1,50÷1,59][72,00÷80,00][190,00÷210,00]ДД0,53±0,050,47±0,041,13±0,2091,88±8,49224,91±11,80I типа[0,48÷0,61] [0,41÷0,51] [0,96÷1,46] [70,00÷110,00][190,00÷240,00]ДД0,66±0,020,33±0,012,00±0,0760,25±4,74148,23±8,92II типа[0,61÷0,69] [0,30÷0,34] [1,85÷2,13][52,00÷69,00][120,00÷165,00]3 группа НАЖБП, n=168ДФ0,61±0,020,40±0,011,55±0,0373,51±3,19199,59±6,95норма[0,57÷0,63] [0,36÷0,40] [1,50÷1,59][70,00÷85,00][190,00÷210,00]ДД0,52±0,050,48±0,031,10±0,1988,26±7,58215,21±26,23I типа[0,48÷0,60] [0,42÷0,51] [0,96÷1,43][70,00÷98,00][154,00÷240,00]ДД0,69±0,010,37±0,011,89±0,0468,00±4,57142,50±6,00II типа[0,68÷0,70] [0,35÷0,38] [1,84÷1,97][58,00÷72,00][135,00÷150,00]Группа 4 Контроль, n=281ДФ0,61±0,010,39±0,011,54±0,0375,25±7,73201,61±18,23норма[0,55÷0,62] [0,35÷0,41] [1,50÷1,59][60,00÷98,00][154,00÷240,00]ДД0,51±0,040,48±0,031,08±0,1881,4±10,1207,44±16,95I типа[0,48÷0,60] [0,42÷0,51] [0,96÷1,44][70,0÷100,0][154,00÷240,00]ДД0,64±0,080,38±0,031,68±0,0968,8±4,99151,7±20,3II типа[0,56÷0,72] [0,35÷0,43] [1,60÷1,82][62,0÷75,0][130,0 ÷196,0]Примечания к таблице: ДФ – дистолическая функция; ДД – дистолическая дисфункция.200Среди пациентов 1-й группы с ИР без поражения печени сохраненнаядиастолическая функция (Е/А 1,55±0,04 [1,50÷1,59]) наблюдалась у 116 из289 пациентов (40,1%).
Признаки ДД были выявлены у 173 пациентов(59,9%). При этом преобладали пациенты с I типом ДД, характеризующимсязамедленным расслаблением и снижением значений IVRT и DT– 115 из 173пациентов (39,8%) (Рисунок 36).80,0%70,0%60,0%50,0%40,0%30,0%20,0%10,0%0,0%ИР без НАЖБПИР с НАЖБПНАЖБП без ИРКонтрольII тип20,1%19,6%4,8%3,2%I тип38,9%51,9%34,5%24,2%Рисунок 36 – Типы диастолической дисфункции в изучаемых группахНаибольшее количество пациентов с ДД было во 2-й группе(ИР+НАЖБП) – всего 233 из 326 пациентов (71,5%), среди которых такжепреобладали пациенты с I типом ДД (169 из 233 пациентов – 51,9%). ДД IIтипа с Е/А 2,00±0,07 [1,85÷2,13] была отмечена у 64 пациентов (19,6%).
Вэтой группе наблюдалось снижение IVRT до 60,28±4,74 [52,00÷69,00] и DTдо 148,23±8,92 [128,00÷165,00]. Диастолическая функция была сохраненалишь у 93 из 326 пациентов (28,5%).У большинства пациентов 3-й группы с НАЖБП без ИР (102 из 168пациентов – 60,7%) не было выявлено признаков ДД. ДД I типа наблюдаласьу 58 из 168 пациентов (34,5%), ДД 2 типа лишь у 8 пациентов (4,8%). Вконтрольной группе пациентов без ИР и НАЖБП распространенность ДД201составила 27,4% (у 77 из 281 пациента). При этом ДД I типа выявлена у 68пациента (24,2%), ДДII типа лишь у 9 пациентов (3,2%).Достоверное уменьшение DT во 2-й группе свидетельствует обувеличении жесткости миокарда левого желудочка у данной категориибольных.
Достоверные различия в исследуемых группах получены взначениях интеграла Е, которые оказались достоверно ниже у пациентов сизмененным уровнем гормонов. Это свидетельствует о нарушении процессарасслабления миокарда левого желудочка, вследствие чего происходитзамедление снижения давления в полости левого желудочка в раннююдиастолу. О снижении активной релаксации говорит и достоверноеповышение IVRT во 2-й группе в сравнении с 1-й группой (p < 0,001).Различия были достоверны (p < 0,001) в исследуемых группах и в значенияхотношения интегралов А и Е, тесно коррелирующего с конечнымдиастолическим давлением в левом желудочке. Это отношение частоиспользуется для оценки раннего и позднего диастолического наполнениялевого желудочка.
Данный показатель оказался достоверно выше упациентов с ИР в сравнении с группой больных АГ с нормальным уровнемгормонов (p < 0,001).Таким образом, признаки ДД значительно чаще встречались упациентов с ИР (1 и 2 группы) по сравнению с пациентами без ИР, при этомнаибольшее количество пациентов с нарушенной диастолической функциейнаблюдалось во 2 группе у пациентов, имеющих сочетание ИР и НАЖБП(71,5%).
Среди различных типов ДД преобладал I тип, характеризующийсязамедлением расслабления ЛЖ с сохраненным конечно-диастолическимдавлением.202ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ 5-ЛЕТНЕГО ПРОСПЕКТИВНОГОНАБЛЮДЕНИЯ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С НЕАЛКОГОЛЬНОЙЖИРОВОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПЕЧЕНИ ИИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬЮ5.1. Характеристика пациентов, включенных в исследование кокончанию пятилетнего наблюденияПациенты, обследованные на первом этапе (2009-2010 гг.), былиприглашены через пять лет (2014-2015 гг.) для динамического наблюдения,проведения контрольного лабораторного и инструментального обследования.Для анализа клинических исходов и прогрессирования метаболическихфакторов риска из обследования были исключены пациенты, перенесшие заистекший период следующие заболевание печени (всего 1,3% пациентов): 5пациентов перенесли острый вирусный гепатит, у 4-х пациентов впервые былдиагностирован хронический вирусный гепатит С, 2 пациенткибылиподвергнуты оперативному лечению – резекции доли печени (в одном случае– по поводу аденомы левой доли печени, развившейся предположительно нафоне приема пероральных противозачаточных средств; во втором случае поповоду первичного гидатидозного солитарного эхинококкоза правой долипечени).
По данным опросника AUDIT, использованного при первичномобследовании, в дальнейшее обследование не включались пациенты,употреблявшие алкоголь в гепатотоксичных дозах в течение последнегополугода (> 8 баллов по AUDIT) – всего 8,6% (91/1064) пациентов.Досрочно завершившими исследование считались также следующиекатегориипациентов,имевшиеследующиесостояниянамоментобследования на данном этапе: женщины, наблюдающиеся по беременностии в период лактации – 0,8% (8/1064) пациентов. В исследование невключались пациенты с декомпенсацией соматических заболеваний (кромезаболеваний сердечно-сосудистой системы и СД), и находящиеся на момент203обследования в процессе активной лекарственной терапии: 2,1% (22/1064)пациентов с заболеваниями эндокринной системы, получающие длительнозаместительную гормональную терапию; 3,2% (34/1064) пациенток сгормонально зависимыми заболеваниями женских половых органов; 3,9%(41/1064) пациентов сбронхолегочными заболеваниями, получающиелечение глюкокортикостероидами; 1,8% (19/1064) пациентов с длительнымприемом нестероидных противовоспалительных препаратов по поводузаболеваний опорно-двигательного аппарата.
У 0,9% (10/1064) пациентов втечение последних 5 лет было установлен диагноз злокачественногоновообразования,обследование.чтоТакимнепозволилообразом,включитькритериямтакихпациентовневключенияна2втапеобследования соответствовали 22,2% (236/1064) пациентов.Из общей группы пациентов в 7,9% (84/1064) случаев была утраченасвязь, 6,8% (72/1064) пациентов отказались от проведения обследования понемедицинским причинам (дефицит времени, смена места жительства и др.),4,2% (45/1064) пациентов отказались, сославшись на недавно проведенноемедицинское обследование.Таким образом, группа наблюдения составила 627 человек: 364 (58,1%)мужчины и 263 (41,9%) женщины (Таблица 83).Таблица83–Характеристикагруппнаблюдения,включенныхисследование через 5 летПоказательВсего погруппамПолмужчиныженщины1 группа2 группаИРИР+НАЖБПn=196n=167 (26,6%)(31,3%)3 группаНАЖБПn=114(18,2%)4 группаКонтрольn=150(23,9%)n=627(100%)114(18,2%)82(13,1%)75(12,0%)39(6,2%)67(10,7%)83(13,2%)364(58,1%)263(41,9%)108(17,2%)59(9,4%)Всегов204Продолжение Таблицы 83Показатель1 группаИРСреднийвозраст46,1±10,7мужчины 45,7±11,3женщины46,7±9,92 группаИР+НАЖБП3 группаНАЖБП4 группаКонтрольВсего48,2±9,9347,0±9,8150,2±9,9347,4±10,947,0±11,248,2±10,646,5±9,6745,4±10,047,3±9,4147,0±10,346,3±10,647,9±9,90В группах сравнения пациенты были сопоставимы по полу и возрасту.Все пациенты подписали информированное согласие.5.2.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
