Диссертация (1174208)

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ«РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙМЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И.ПИРОГОВА»МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИНа правах рукописиШАРХУН ОЛЬГА ОЛЕГОВНАФОРМИРОВАНИЕ КАРДИОМЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙПРИ НЕАЛКОГОЛЬНОЙ ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ,АССОЦИИРОВАННОЙ С ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬЮ14.01.04 – Внутренние болезниДиссертация на соискание ученой степенидоктора медицинских наукНаучный консультант:Ройтберг Григорий Ефимовичдоктор медицинский наук, профессор,академик Российской академии наукМосква – 20192ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ ............................................................................................................

5ГЛАВА 1.СОВРЕМЕННЫЕАСПЕКТЫНЕАЛКОГОЛЬНОЙЖИРОВОЙБОЛЕЗНИПЕЧЕНИУПАЦИЕНТОВСИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬЮ (Обзор литературы) ……….…… 171.1.Неалкогольная жировая болезнь печени, инсулинорезистентность иметаболический синдром: общность патогенетических механизмов ифакторов риска …………………………………………...…………… 171.2.Патогенетические ассоциации неалкогольной жировой болезнипечени и сердечно-сосудистых заболеваний …………...…………… 371.3.Клиническое значение неалкогольной жировой болезни печени:вопросы диагностики и ведения пациентов……………...………..… 43ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ……………..612.1.Дизайн исследования ...............................................................................

612.2.Методы исследования ............................................................................. 672.3.Клиническая характеристика группы .................................................... 92Результаты собственных исследованийГЛАВА 3. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ ………………..…... 1083.1.Распространенность неалкогольной жировой болезни печени визучаемой популяции ............................................................................ 1083.2.Оценкасинергизмафактороврискавозникновенияипрогрессирования неалкогольной жировой болезни печени ...…….1193.2.1. Оценка инсулинорезистентности ...................................................... 1193.2.2.

Абдоминальное ожирение и неалкогольная жировая болезнь печени......................................................................................................................... 1383.2.3. Факторы образа жизни ....................................................................... 140ГЛАВА 4.КАРДИО-МЕТАБОЛИЧЕСКИЕАССОЦИАЦИИНЕАЛКОГОЛЬНОЙЖИРОВОЙБОЛЕЗНИПЕЧЕНИПРИИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТИ ……………………………………….. 1444.1.Формирование нарушений углеводного и липидного обмена упациентов с неалкогольной жировой болезнью печени иинсулинорезистентностью ...................................................................

1444.2.Интегральный анализ взаимосвязи неалкогольной жировой болезнипечени с метаболическим синдромом и его компонентами ............. 1594.3.Предикторы прогрессирования неалкогольной жировой болезнипечени: комплексная оценка метаболических факторов риска …... 1704.3.1. Прогностический индекс жирового гепатоза ................................. 17034.3.2. Прогностический индекс висцерального ожирения ...................... 1734.4.Развитие атеросклероза у пациентов с неалкогольной жировойболезнью печени и инсулинорезистентностью ................................. 1754.5.Формирование гепатокардиальных связей при неалкогольнойжировойболезнипечени,ассоциированнойсинсулинорезистентностью…………………………………………...

1804.5.1. Изменение геометрических параметров сердца и ремоделированиемиокарда при неалкогольной жировой болезни печени .......................... 1804.5.2. Оценка метаболической миокардиальной дисфункции у пациентовс неалкогольной жировой болезнью печени с помощью позитронноэмиссионной томографии ............................................................................

1924.5.3.Перфузионно-метаболическиенарушениямиокардаиформирование диастолической дисфункции ............................................. 197ГЛАВА 5.РЕЗУЛЬТАТЫ5-ЛЕТНЕГОПРОСПЕКТИВНОГОНАБЛЮДЕНИЯЗАПАЦИЕНТАМИСНЕАЛКОГОЛЬНОЙЖИРОВОЙБОЛЕЗНЬЮПЕЧЕНИИИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬЮ ...……………………………………2025.1.Характеристика групп пациентов, включенных в исследование кокончанию пятилетнего наблюдения .................................................

2025.2.Клинические исходы и метаболические нарушения к окончаниюпятилетнего наблюдения у пациентов с неалкогольной жировойболезнью печени и инсулинорезистентностью ……………………. 2045.2.1. Развитие заболеваний и состояний, патогенетически связанных синсулинорезистентностью и неалкогольной жировой болезнью печени......................................................................................................................... 2045.2.2.

Анализ коморбидных состояний, развившихся у пациентовизучаемых групп за 5 лет ............................................................................. 2135.3.Состояние неалкогольной жировой болезни печени к окончаниюпятилетнего наблюдения, особенности прогрессирования пораженияпечени при инсулинорезистентности ………………………………. 2155.3.1. Вновь выявленные случаи неалкогольной жировой болезни печении инсулинорезистентности в изучаемых группах через 5 лет ................. 2155.3.2. Прогрессирование неалкогольной жировой болезни печени:развитие стеатогепатита и формирование фиброза печени .................... 2175.3.3. Мониторинг развития фиброза печени при неалкогольной жировойболезни (сопоставление морфологической картины, лабораторныхданных, эластометрии) ................................................................................

2195.4.Основные стратегии лечения пациентов с неалкогольной жировойболезнью печени ................................................................................... 22945.5.Алгоритмы скрининга неалкогольной жировой болезни печени иинсулинорезистентности, дополнительного обследования и методовлечения………………………………………………………………..

2355.5.1. Алгоритм 1 – Скрининг неалкогольной жировой болезни печени иинсулинорезистентности в группе пациентов, не имеющих жалоб илиустановленного диагноза, в возрасте 20-60 лет ......................................... 2355.5.2. Алгоритм 2 – Дополнительное обследование пациентов снеалкогольной жировой болезнью печени и инсулинорезистентностью иметоды лечения ............................................................................................ 239ЗАКЛЮЧЕНИЕ (Обсуждение результатов) ................................................ 242ВЫВОДЫ ............................................................................................................

272ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ........................................................ 275СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ............................................................................... 277ПРИЛОЖЕНИЯ ............................................................................................... 3115ВВЕДЕНИЕАктуальность проблемыК изучению неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП),являющейся в настоящее время одной из наиболее приоритетных исоциально-значимыхпроблемсовременноймедицины,прикованопристальное внимание широкого круга специалистов: эпидемиологов,гастроэнтерологов, фармакологов, эндокринологов [1; 14; 15; 26; 32; 44; 55;129; 157; 164]. Актуальность изучения НАЖБП обусловлена, прежде всего,ее высокой распространенностью, истинные масштабы которой оценитьсложно из-за особенностей течения этого заболевания.

По даннымлитературы в среднем НАЖБП встречается в 20-33% случаев у взрослогонаселения и варьирует в различных странах [153; 159; 164]. Первые сведенияо частоте НАЖБП в Российской Федерации получены из популяционногоисследованияDIREG_L_01903(2007),согласнокоторомураспространенность НАЖБП составила 27,0% и определила ее на первоеместо среди всех заболеваний печени [24]. Следующее исследованиеDIREG 2(2015)сучастиемуже50145пациентовамбулаторно-поликлинической практики в 16 городах России показало встречаемостьНАЖБП уже в 37,3% [33]. Данные по распространенности НАЖБП в Россиив целом соответствуют показателям стран Евросоюза, где этот показатель вобщей популяции взрослого населения составляет около 20-30% [46; 55; 108;166; 186; 225]. Следует отметить, что при наличии метаболическогосиндрома (МС) и сахарного диабета (СД) частота встречаемости НАЖБПувеличивается до 70-90%, при этом до 30% пациентов имеют признакинеалкогольного стеатогепатита (НАСГ) [48; 187; 141; 216; 239; 267].Актуальность изучения НАЖБП, ее медико-социальная значимостьопределяется также и неблагоприятным прогнозом для выживаемости у этойкатегории больных, высокой частотой развития у них жизнеугрожающихсердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).

По данным, представленным в мае62015 года на юбилейном конгрессе Европейской ассоциации по изучениюпечени (The European Association for the Study of the Liver – EASL) в Вене,распространенность ССЗ (хроническая сердечная недостаточность, инсульт,хроническаяболезньпочек,прогрессированиеатеросклеротическогопоражения коронарных и каротидных сосудов) и смертность от нихувеличиваются на поздних стадиях НАЖБП [254].Наконец, до настоящего времени информированность врачей оНАЖБП является недостаточной, недооценивается ее клиническое значение,а рекомендации по стратегическим подходам к лечению НАЖБП остаютсянеоднозначными, и поэтому ведение пациентов сводится нередко кпассивному наблюдению за течением заболевания [88; 143; 152; 275].Отметим также, что в настоящее время не существует лекарственной терапииНАЖБП, основанной на принципах доказательной медицины [231].Степень разработанности темы исследованияСогласно литературным данным только за последние 20 лет количествопациентов с подозрением на НАЖБП увеличилось более чем в 2 раза; из нихприблизительно 11% составляют подростки и 50% – мужчины с ожирением.Было сделано предположение, что кроме ожирения, ряд других факторовриска вносят существенный вклад в увеличение распространенности данногозаболевания, в частности, речь идет о роли инсулинорезистентности (ИР) вформированииНАЖБП[136;155;168;236].Данныеостаютсяпротиворечивыми, поскольку ИР рассматривается и как причина, и какследствие НАЖБП.

При этом отсутствуют данные об особенностяхметаболических нарушений у пациентов, имеющих НАЖБП и ИР, всравнении с пациентами, имеющими только НАЖБП, что требуетпроведения дополнительного обследования.Чрезвычайно широк интерес специалистов и к естественному течениюНАЖБП [17; 39; 272]. В настоящее время нет однозначного ответа, насколькобезобидной является НАЖБП, и какой вклад она вносит в развитие так7называемых криптогенных циррозов печени [138; 213; 227; 244]. До сих порнет четких данных о роли ИР в прогрессировании НАЖБП, а такжеколичественной оценки прогностической значимости их сочетания впрогрессированиистеатозаифиброзапечениивразвитиикардиометаболических заболеваний [27; 106; 126; 226; 265].Актуальным вопросом является своевременная диагностика НАЖБП итактика ведения пациентов с этой патологией.

Характеристики

Тип файла PDF

PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.

Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.

Список файлов диссертации