Диссертация (1174208), страница 26
Текст из файла (страница 26)
Сочетание НАЖБП и МС наблюдалось реже – у 4,1% пациентов.Комбинация трех составляющих - НАЖБП, ИР и МС наблюдалась у 13,7%(146/1064) пациентов изучаемой группы.При анализе по четырем группам сравнения распространенность МСимела следующую тенденцию: наибольшая в группе с ИР+НАЖБП – 44,8%(146/326), следующая – в группе с изолированной ИР – 38,8% (112/289),минимальная – в группе с изолированной НАЖБП – 25,6% (43/168).
В группеконтроля распространенность МС составила 16,4% (46/281).Резюме. В нашем исследовании в общей группе распространенностьМС (критерии IDF, 2005г) составила 32,6%, среди пациентов с ИР+НАЖБП –44,8%, среди пациентов с изолированной НАЖБП – 25,6%. Среди пациентовс НАЖБП при наличии ИР значительно чаще, чем без ИР, встречались какотдельные компоненты МС, так и их комбинации (в том числе полный МС).Таким образом, сочетание ИР и НАЖБП является менее благоприятным дляформирования метаболических нарушений как по частоте встречаемостиотдельных компонентов МС, так и по их фенотипическим комбинациям.4.3. Предикторы прогрессирования неалкогольной жировой болезнипечени: комплексная оценка метаболических факторов рискаДля комплексной оценки метаболических факторов возникновения ипрогрессирования НАЖБП мы использовали прогностические индексы рискаНАЖБП, включающие в себя антропометрические параметры и рутинныелабораторные показатели.4.3.1.
Прогностический индекс жирового гепатозаИндекс FLI. Среди пациентов с НАЖБП мы проанализировали индексжирового гепатоза FLI (Fatty Liver Index), предложенный Bedogni G., 2006г.,для оценки риска НАЖБП у пациентов с метаболическими нарушениями.171Индекс рассчитывается по формуле, которая включает в себя ИМТ, ОТ, ТГ,ГГТП (подробная информация представлена в Главе 2) [141].Средние значения индекса FLI достоверно различались у пациентов сНАЖБП и без НАЖБП и составили 61,1±0,84 и 35,7±0,83 (р < 0,001)соответственно (Таблица 65).Таблица 65 – Средние показатели и диапазоны значений индекса жировогогепатоза в изучаемых группахГруппы сравненияСредние значения индекса FLIПациенты с НАЖБП, n=49461,1±0,84* [5,34÷96,4]Пациенты без НАЖБП, n=57035,7±0,83 [2,89÷88,5]ИР+НАЖБП, n=32664,1±0,99* [15,1÷96,4]НАЖБП без ИР, n=16855,3±1,46 [5,34÷90,4]ИР+НАЖБП:НАЖБП без ИРр< 0,001< 0,001НАС, n=237НАСГ, n=8963,8±1,05 [15,1÷95,3]66,1±3,10 [32,2÷96,4]0.483НАС, n=145НАСГ, n=2353,6±1,99 [5,34÷90,4]57,0±2,12 [42,8÷81,5]0,244Как представлено в таблице, среди пациентов группы ИР+НАЖБП этотиндекс также был достоверно выше (р < 0,001), чем у пациентов группыНАЖБП без ИР – 64,1±0,99 против 55,3±1,46 соответственно.
Максимальныезначения индекса FLI были в подгруппе пациентов с ИР+НАЖБП, имеющихклинико-лабораторную форму НАСГ – 66,1±3,10, однако без достовернойразницы со значениями FLI у пациентов со стеатозом 63,8±1,05 (р=0,483).Стандартнымипороговымизначениямисчитаютсяпороговыезначения (cut points) индекса равные 30 и 60. При значениях FLI < 30 наличиежирового гепатоза является сомнительным (низким), при от 30 до 60 (30-59)– вероятным (средним), при FLI ≥ 60 – определенным (высоким).Распределение пациентов с разными формами НАЖБП представлено вТаблице 66.172Таблица 66 – Частота встречаемости неалкогольной жировой болезни печенив зависимости от уровня индекса жирового гепатозаФормы НАЖБПНАЖБП, n=494НАС, n=382НАСГ, n=112Пороговые значения FLI< 3030-59≥ 6038 (7,7%)183 (37,0%)273 (55,3%)38 (9,9%)141 (36,9%)203 (53,2%)42 (37,5%)70 (62,5%)Ртренда< 0,001< 0,001< 0,001Как видно из таблицы, всего среди пациентов с НАЖБП только 7,7%(38/494) имели пороговые значения индекса FLI < 30, у остальных 92,3%(456/494) индекс был ≥ 30.
При этом значения от 30 до 60 былизафиксированы у 37,0% (183/494) пациентов, значения FLI > 60 – у 55,3%(273/494) пациентов. У пациентов с индексом FLI < 30 выявлялся толькостеатоз, при стеатогепатие таких показателей индекса не было отмечено.Кроме того, FLI от 30 до 60 выявлялся в 36,9% случаев при стеатозе и в37,5% при стеатогепатите, а значения > 60 – более чем у половины пациентовсо стеатозом – 53,2% и в 62,5% у больных со стеатогепатитом. Пороговыезначения FLI у пациентов групп ИР+НАЖБП и НАЖБП представлены вТаблице 67.Таблица 67 – Пороговые значения индекса жирового гепатоза у пациентовгрупп с сочетанием инсулинорезистентности и неалкогольной жировойболезни печени и при изолированной неалкогольной жировой болезнипечениГруппыИР+НАЖБП, n=326НАЖБП, n=168рПороговые значения FLI< 3030-59≥ 6016 (4,9%)114 (35,0%)196 (60,1%)22 (13,1%)69 (41,1%)77 (45,8%)р=0,001р=0,184р=0,003Среди пациентов с ИР+НАЖБП достоверно меньше было пациентов созначениями FLI < 30 (р=0,001) и достоверно больше со значениями ≥ 60(р=0,003).173Таким образом, диагностическим критериям индекса FLI в нашемисследовании у пациентов с НАЖБП соответствовали 92,3% пациентов,большинствоизкоторыхимелизначенияFLI,соответствующиеопределенной (или высокой) вероятности наличия жирового гепатоза.
Приналичии ИР таких пациентов было достоверно больше. При этом пациентысо стеатогепатитом имели более высокие значения FLI по сравнению спациентами со стеатозом.4.3.2. Прогностический индекс висцерального ожиренияИндекс VAI. У пациентов с НАЖБП был рассчитан индексвисцерального ожирения – VAI (Visceral Adiposity Index), которыйхарактеризует повреждение и дисфункцию висцерального жира, в том числепри стеатогепатите [136]. Существуют стандартные пороговые значенияиндекса VAI с учетом возрастных параметров, превышение которых ирассматривается как дисфункция жировой ткани. В нашем исследованиипроведен анализ средних значений VAI по четырем группам наблюдений(Таблица 68).Таблица 68 – Средние показатели, диапазоны значений и превышениепорогового уровня индекса висцерального ожирения в изучаемых группахСредниезначенияVAIПревышениепороговыхзначений,n (%)1 группаИРn=2892 группаИР+НАЖБПn=3263 группаНАЖБПn=1682,25±1,12[0,92÷7,26]2,39±1,09[0,65÷5,97]1,81±0,82[0,45÷4,44]185 (56,7%)58 (34,5%)173(59,9%)4 группаКонтрольn=281pр1-2=0,117р1-3<0,0011,61±0,90 р1-4<0,0012-3[0,43÷4,15] р2-4<0,001р <0,001р3-4=0,015р1-2=0,422р1-3<0,001р1-4<0,00176 (27,0%) р2-3<0,001р2-4<0,001р3-4=0,093174Средние значения индекса VAI были максимальными у пациентов сИР: в группе ИР+НАЖБП 2,39±1,09, в группе с изолированной ИР 2,25±1,12и достоверно отличались (р < 0,001) от значений у пациентов без ИР (вгруппе с изолированной НАЖБП и в группе контроля средние значения VAIбыли – 1,81±0,82 и 1,61±0,90 соответственно).
Количество пациентов спревышением пороговыхзначений индекса также было достоверно(р < 0,001) больше в группах с ИР (59,9 и 56,7% против 34,5 и 27,0%соответственно).Анализ показателей индекса VAI у пациентов с разными формамиНАЖБП представлен в Таблице 69.Таблица 69 – Значения индекса висцерального ожирения у пациентов сразными формами неалкогольной жировой болезни печениГруппыСредние значенияиндекса VAIНАС, n=3822,12±0,99 [0,45÷5,95]*Превышениепороговых значений,n (%)173 (45,3%)**НАСГ всего, n =1122,44±1,28 [0,52÷5,97] *70 (62,5%)**2,37±1,13 [0,52÷5,97]53 (61,6%)2,52±1,32 [0,74÷5,62]17 (65,4%)из нихНАСГ легкой степениn=86НАСГ умеренной степениn=26*- р=0,015, **- р=0,001При анализе индекса среди пациентов с НАЖБП было показано, чтосредниезначенияVAIпристеатозедостовернониже,чемпристеатогепатите: 2,12±0,99 против 2,44±1,28 (р = 0,015).
При наличии стеатозапревышение пороговых значений индекса VAI отмечено в 45,3% (173/382), апри стеатогепатите достоверно чаще (р = 0,001) – в 62,5% (70/112)наблюдений. С нарастанием степени активности стеатогепатитасредниезначения индекса VAI увеличивались и были максимальными у пациентов сИР+НАЖБП – 2,52±1,32. Кроме того, удельная доля пациентов с175превышением пороговых значений индекса при НАСГ легкой степенисоставила 61,6% (53/86), а при умеренной степени – 65,4% (17/26).Таким образом, дисфункция висцерального жира более выражена упациентов с ИР. У пациентов с НАЖБП при нарастании степенивыраженности стеатоза и формировании стеатогепатита формируетсяповреждение и дисфункция висцерального жира. Данные изменения болеевыражены у пациентов с ИР.4.4.Развитие атеросклероза у пациентов с неалкогольной жировойболезнью печени и инсулинорезистентностьюПри измерении ТКИМ ОСА средние значения ТКИМ для правой илевой ОСА (ТКИМ-ср) не превышала норму в группах сравнения, при этомнаибольшие показатели были в группе ИР+НАЖБП – 0,87±20 мм,достоверно (р < 0,05) отличаясь по критерию Бонферрони от других групп.Результаты исследований представлены в Таблице 70.Таблица 70 – Средние показатели и диапазоны значений толщины комплексаинтима-медиа в изучаемых группахПоказательТКИМ-ср,ммТКИМ-пр,ммПоказатель1 группаИРn=2890,74±1,63[0,45÷1,15]0,70±0,18[0,4÷1,60]1 группаИРn=2890,80±0,20[0,50÷1,80]2 группаИР+НАЖБПn=3260,87±20*[0,55÷1,55]0,82±0,21[0,50÷1,70]2 группаИР+НАЖБПn=3260,93±0,21[0,60÷1,70]3 группаНАЖБПn=1680,81±0,21[0,40÷1,35]0,77±0,23[0,40÷1,60]3 группаНАЖБПn=1680,89±0,27[0,40÷1,60]ТКИМ-лев,мм*р < 0,05ТКИМ-ср – среднее значение ТКИМ для правой и левой ОСАТКИМ-пр – среднее значение ТКИМ для правой ОСАТКИМ-лев – среднее значение ТКИМ для левой ОСА4 группаКонтрольn=2810,65±0,16[0,35÷1,05]0,60±0,16[0,30÷1,00]4 группаКонтрольn=2810,70±0,16[0,40÷1,10]176Как видно из Таблицы 70, при определении ТКИМ правой (ТКИМ-пр)и левой (ТКИМ-лев) ОСА средние значения превышали норму (> 0,9 мм) упациентов 2-й группы по толщине левой ОСА, составляя 0,93±0,21 мм.
Упациентов 1-й и 3-й группы значения ТКИМ слева составили 0,80±0,20 и0,89±0,27 мм соответственно. При этом значения ТКИМ у пациентовИР+НАЖБП различались по критерии Бонферрони между с группойконтроля (р < 0,05). Справа средние показатели ТКИМ ОСА были ниже, чемслева во всех группах и не превышали нормальных значений. Присопоставлении ТКИМ в изучаемых группах в зависимости от поладостоверных различий и закономерностей не было показано. Так, в 1-й и 3-йгруппах у мужчин средние значения были выше, чем у женщин; во 2-йгруппе, наоборот, средние значения у женщин были выше чем у мужчин –ТКИМ правой ОСА 0,84±0,21 мм и ТКИМ левой ОСА 0,94±0,21 мм уженщин против ТКИМ правой ОСА 0,82±0,21 мм и ТКИМ левой ОСА0,92±0,22 мм у мужчин (Таблица 71).Таблица 71 – Средние значения толщины комплекса интима-медиа визучаемых группах в зависимости от полаГруппы сравнения1 группаИР, n=289ТКИМ-прТКИМ-лев2 группаИР+НАЖБП, n=326ТКИМ-прТКИМ-лев3 группаНАЖБП, n=168ТКИМ-прТКИМ-левМужчиныЖенщиныn=176n=1130,72±0,18 [0,40÷1,60]0,83±0,20 [0,50÷1,80]0,66±0,17 [0,40÷1,10]0,76±0,18 [0,50÷1,60]n=211n=1150,82±0,21 [0,50÷1,70]0,92±0,22 [0,60÷1,70]0,84±0,21 [0,50÷1,60]0,94±0,21 [0,60÷1,70]n=102n=660,82±0,24 [0,40÷1,60]0,94±0,26 [0,50÷1,60]0,69±0,20 [0,40÷1,20]0,81±0,26 [0,40÷1,60]177Продолжение Таблицы 71Группы сравнения4 группаКонтроль, n=281ТКИМ-прТКИМ-левМужчиныЖенщиныn=132n=1490,66±0,16 [0,30÷1,00]0,76±0,16 [0,40÷1,10]0,54±0,14 [0,30÷1,00]0,64±0,14 [0,40÷1,10]Степень выраженности атеросклеротического поражения ОСА мыоценивали по степени утолщения сосудистой стенки.
Значения ТКИМ> 0,9 мм и ≤ 1,5 мм расценивались как нестенозирующий атеросклероз. Оналичии бляшки свидетельствовали показатели ТКИМ > 1,5 мм илилокальное увеличение толщины на 0,5 мм или на 50% по сравнению созначением ТКИМ в прилежащих участках сонной артерии. Состояние ОСАоценивали по группам (Таблица 72).Таблица 72 – Состояние общей сонной артерии у пациентов изучаемых группСостояние ОСА1 группаИРn=289247(85,5%)2 группаИР+НАЖБПn=326228(70,0%)3 группаНАЖБПn=168123(73,2%)НормаТКИМ ≤ 0,9 ммНестенозирующий3592*36**атеросклероз(12,1%)(28,2%)(21,4%)0,9мм < ТКИМ ≤ 1,5ммБляшка7*6*9*ТКИМ > 1,5 мм(2,4%)(1,8%)(5,4%)*р < 0,001, ** р < 0,05 (по сравнению с группой контроля)4 группаКонтрольn=281255(90,7%)26(9,3%)-При анализе по группам было выявлено, что у пациентов сизолированнойИРпризнакинестенозирующегоатеросклерозабылиобнаружены лишь у 12,1% (35/289) пациентов, признаки бляшки – в 2,4%(7/289) случаев. Среди пациентов с ИР+НАЖБП атеросклеротическоепоражение ОСА достоверно выявлялось чаще всего – в 30,1% (98/326)случаев (р < 0,001), однако бляшка лишь в 1,8% (6/326) случаев.
В группе с178изолированнойНАЖБПатеросклеротическоепоражениеОСАдиагностировано также достоверно чаще по сравнению с группой контроля –у 26,8% (45/168) пациентов (р < 0,05), при этом утолщение стенки > 1,5 мм(бляшка) выявлялось чаще – у 5,4% (9/168) пациентов. В группе контроляутолщение ОСА зарегистрировано только у 9,3% (26/281) пациентов, приэтом УЗ-признаков атеросклеротической бляшки у пациентов этой группы невыявлялось (Рисунок 31).ТКИМ ОСА > 0,9 мм35,0%30,0%25,0%20,0%30,1%15,0%10,0%26,8%14,5%9,3%5,0%0,0%ИРИР+НАЖБПНАЖБПКонтрольРисунок 31 – Распределение пациентов с утолщением общей сонной артериив изучаемых группахКак видно из диаграммы Рисунка 31, наибольшее количествопациентов с признаками утолщения ОСА было в группе с ИР+НАЖБП.В целом в общей группе наблюдений (n=1064) атеросклеротическаябляшка ОСА была выявлена у 22 пациентов, что составило 2,1%.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
