Диссертация (1174208), страница 21
Текст из файла (страница 21)
У пациентов с НАЖБП встречаемость ИР была достоверночаще, чем у пациентов без НАЖБП.Индекс ТГ/ХС ЛПВП. Другой показатель, который мы использовалидля оценки ИР, был расчетный индекс отношения уровня ТГ к ХС ЛПВП,основанный на показателях липидного обмена.Средние показатели ТГ плазмы крови превышали верхнюю границунормы (ВГН) у мужчин 2-й возрастной группы (1,74±0,91 ммоль/л), бездостоверного отличия в других группах (Таблица 35).127Таблица 35 – Средние показатели и диапазоны значений триглицеридов ихолестерина липопротеидов высокой плотности в группах наблюденияПоказателиТГ, ммоль/лмужчиныженщиныХС ЛПВП, ммоль\лмужчиныженщины1 возрастнаягруппа25-44 годаn=13312 возрастнаягруппа45-59 летn=4453 возрастнаягруппа60-75 летn=2091,40±0,81[0,53÷3,81]1,11±0,53[0,54÷3,48]1,74±0,91[0,62÷3,75]1,30±0,60[0,55÷3,40]1,42±0,59[0,60÷2,55]1,55±0,65[0,60÷3,32]1,32±0,28[0,77÷2,21]1,47±0,30[0,79÷2,23]1,31±0,28[0,73÷2,17]1,43±0,29[0,98÷2,12]1,32±0,29[0,90÷2,10]1,53±0,33[1,02÷2,26]Как представлено в Таблице 35, максимальное значение ТГ отмечено умужчин 1 группы (3,81 ммоль/л).
У женщин средние значения были впределах нормы, увеличиваясь с возрастом. Средние показатели ХС ЛПВПоставались в норме во всех группах наблюдения у мужчин и женщин.Гипертриглицеридемия была отмечена у 21,9% обследованных общейгруппы (434/1985), достоверно чаще у мужчин (28,8% – 314/1090), чем уженщин (13,4% – 120/895), р<0,001 (Таблица 36).Таблица36–Гипертриглицеридемияиснижениехолестериналипопротеидов высокой плотности у пациентов изучаемых группВозрастная группа, пол1 возрастная группа 25-44 годаn=1331мужчины n=739женщины n=592ТГ> 1,7ммоль/л237 (17,8%)ХС ЛПВПу мужчин ≤ 1,0 ммоль/лу женщин ≤ 1,2 ммоль/л213 (16,0%)189 (25,6%)48 (8,1%)91 (12,3%)122 (20,6%)128Продолжение Таблицы 362 возрастная группа 45-59 летn=445ТГ> 1,7ммоль/л133 (29,9%)*р1-2<0,001мужчины n=235женщины n=2103 возрастная группа 60-75 летn=20996 (40,8%)37 (17,6%)64 (30,6%)*р1-3<0,001Возрастная группа, полмужчины n=116женщины n=93ХС ЛПВПу мужчин ≤ 1,0 ммоль/лу женщин ≤ 1,2 ммоль/л88 (19,8%)30 (12,8%)58 (27,6%)29 (13,9%)12 (10,3%)17 (18,3%)29 (25,0%)35 (37,6%)434 (21,9%)330 (16,6%)Всего, n=1985* р1-2 < 0,001 – статистически достоверные различия между 1-й и 2-йвозрастными группами; р1-3 < 0,001 – между 1-й и 3-й группами.Снижение уровня ХС ЛПВП было выявлено у 16,6% обследованных вобщей группе (330/1985), достоверно чаще у женщин – 22,0% (197/895), чему мужчин – 12,2% (133/1090), р<0,001.Пороговое значение индекса, рассчитанное в мг/дл, составляет 3,5 поданным американских исследователей [153].
Нами произведен пересчетуровня соотношения в единицы измерения липидов в ммоль/л, которыйсоставил 1,37 (Рисунок 18).129Рисунок 18 – Оценка инсулинорезистентности по индексу отношениятриглицеридов к холестерину липопротеидов высокой плотностиИР при значении индекса ≥ 1,37 была диагностирована у 22,8%(453/1985) обследованных. Частота ИР у мужчин составила 30,6% (333/1090)и только 13,4% у женщин (120/895), р < 0,001.При анализе средних показателей индекса наибольшие значения вгруппе с ИР наблюдались во 2-й возрастной группе, у мужчин – 3,39±0,62 уженщин 2,21±0,53, без достоверного различия между группами (Таблица 37).Таблица 37 – Средние показатели и диапазоны значений индекса отношениятриглицеридов к холестерину липопротеидов высокой плотностиВозрастная группа1-я возрастная группа 2544 года, n=1331ТГ/ХС ЛПВП < 1,37ТГ/ХС ЛПВП ≥ 1,37мужчины женщины мужчины женщиныn=545n=537n=194n=550,76±0,28 0,68±0,26 2,13±0,58 2,08±0,54[0,29÷1,36] [0,28÷1,32] [1,38÷4,03] [1,37÷3,25]130Продолжение Таблицы 37Возрастная группаТГ/ХС ЛПВП < 1,37ТГ/ХС ЛПВП ≥ 1,37мужчины женщины мужчины женщиныn=138n=177n=97n=330,83±0,300,76±0,28 3,39±0,62* 2,21±0,53*[0,31÷1,36] [0,29÷1,36] [1,38÷3,39] [1,46÷3,27]n=74n=61n=42n=320,78±0,290,74±0,301,72±0,211,80±0,42[0,40÷1,34] [0,33÷1,33] [1,43÷2,20] [1,40÷3,00]2-я возрастная группа45-59 лет, n=4453-я возрастная группа60-75 лет, n=209*р < 0,05При сопоставлении показателя ТГ/ХС ЛПВП с НОМА-IR былопоказано, что из 615 пациентов с НОМА-IR>2,6 у 241 пациента значениеТГ/ХС ЛПВП было более 1,37 (специфичность 80%), при этом у 212пациентов с ТГ/ХС ЛПВП более 1,37 по индексу НОМА-IR ИР неопределялась (чувствительность 53%).Резюме.
Таким образом, распространенность ИР в нашей группе поотношению ТГ/ХС ЛПВП составила 22,8%. ИР чаще встречалась у мужчин вмолодой и средней возрастных группах. Максимальные значения отмеченыбыли у мужчин 2-й возрастной группы.Метаболическийиндекс.Согласноразработанномуспособускрининговой диагностики инсулинорезистентности (Патент на изобретение№ 2493566) нами был предложен МИ с использованием показателейуглеводного и липидного спектра [90; 92].Расчет индекса МИ и его порогового уровня проводили путем анализахарактеристическойкривой.Приэтомбылапоказанаграфическаязависимость между чувствительностью и специфичностью предложенногоиндекса.
На Рисунке 19 показана характеристическая кривая и ее 95%доверительные интервалы для оценки информативности предлагаемогоиндекса МИ. По оси ординат обозначена частота истинно положительныхрезультатов(чувствительность),поосиабсцисс–частоталожноположительных результатов (100% минус специфичность) по всему131диапазону точек разделения. Значения по осям соответствуют вероятностямот 0 до 1 (т.е. от 0 до 100%). Полученный график иллюстрирует дилемму,возникающую при достижении компромисса между чувствительностью испецифичностью.ИНДЕКСЧувствительность10080Чувствительность - 75,7%Специфичность - 89,1%6040200020406080100100-СпецифичностьРисунок 19 – Характеристическая кривая метаболического индексаЕсли в качестве точки разделения принять уровень предлагаемогоиндекса МИ равный 7,0, то чувствительность теста составит 75,7%, т.е.
призначении индекса менее 7,0 будет пропущено 24,3% пациентов с ИР.Специфичность теста составляет 89,1%, т.е. 11,9% пациентов при уровнеиндекса МИ более 7,0 будут иметь сохраненную чувствительность тканей кинсулину (ложноположительные результаты тестирования). Вероятностьналичия ИР при значении МИ более 7,0 составляет 63,5% (прогностическаяценность положительного результата), вероятность отсутствия ИР призначении индекса равного и менее 7,0 составляет 93,6% (прогностическаяценностьотрицательногорезультататеста).Общаяточностьтестахарактеризуется площадью под характеристической кривой, которая дляпредлагаемогоиндексасоставила0,881с95%-ымдоверительныминтервалом (ДИ) в пределах 0,854 – 0,905.
На основании полученногопоказателя определяется наличие ИР при значении индекса МИ равного или132более 7,0. Чем выше значение показателя МИ, тем более выражена ИР. Внашем исследовании у 382 пациентов – 19,2% – значение МИ превышалопороговый показатель 7 (Рисунок 20). Мужчин было почти в 3 раза больше,чем женщин (295 против 97).Рисунок 20 – Метаболический индекс в исследуемой группеВо всех возрастных группах количество мужчин с МИ >7 также былобольше, чем женщин (Таблица 38). Однако, как и при вычислении НОМА-IR,максимальные значения были выявлены в средней возрастной группе средиженщин 12,3±3,92.Таблица 38 – Средние показатели и диапазоны значений Метаболическогоиндекса в группах наблюденияВозрастная группа1 возрастнаягруппа 25-44 года,n=1331МИ ≤ 7мужчиныженщиныn=579n=5473,28±1,562,49±3,94[0,79÷6,90] [0,63÷6,90]МИ > 7мужчиныженщиныn=160n=4511,3±3,9311,54±3,35[7,06÷27,4][8,06÷19,7]133Продолжение Таблицы 38МИ ≤ 7мужчины женщины2-я возрастная группаn=142n=17745-59 лет, n=4453,45±1,622,90±1,52[0,79÷6,98] [0,71÷6,44]3-я возрастная группаn=84n=7460-75 лет, n=2093,76±1,903,27±1,97[0,89÷6,90] [0,93÷6,64]Возрастная группаМИ > 7мужчиныженщиныn=93n=3311,7±3,1712,28±3,92[7,06÷18,4] [7,10÷19,6]n=32n=199,57±1,6110,11 ±4,11[7,43÷12,7] [7,32÷19,1]Резюме.
Таким образом, распространенность ИР в нашей группе поиндексу МИ составила 19,2%. ИР по индексу МИ чаще встречалась вмолодой и средней возрастной группе, по гендерному признаку – чаще умужчин, при этом у женщин средние показатели были выше, смаксимальным повышением в средней возрастной группе.Сравнительный анализ расчетных индексов ИР у пациентов с НАЖБППри оценке диагностической значимости нового метаболическогоиндекса в диагностике ИР у пациентов с НАЖБП было показано, что МИимеет наилучшие характеристики информативности по сравнению синдексами НОМА-IR и отношения ТГ к ХС ЛПВП.
Средние значенияиндексов, а также диапазон их значений у пациентов с НАЖБП и безНАЖБП представлены в Таблице 39.Таблица 39 – Средние значения и диапазон значений индексов оценкиинсулинорезистентности у пациентов с неалкогольной жировой болезньюпечени и без неёИндексНОМА-IRПациенты с НАЖБП,n=4944,27±0,08 [2,21÷11,65]Пациенты без НАЖБП,рn=5702,48±0,02 [1,72÷3,52] р<0,001ТГ/ЛПВП1,34±0,04 [0,29÷4,03]1,19±0,03 [0,34÷3,39]р<0,01МИ6,43±0,21 [0,71÷27,37]5,28±0,17 [0,66÷19,73]р<0,001134Как видно из таблицы, средние показатели индексов достоверно вышебыли у пациентов НАЖБП по сравнению с пациентами без НАЖБП. Средипациентов с НАЖБП средние значения также отличались, и были достоверновыше при стеатогепатите, чем при стеатозе: по индексу НОМА-IR показателидостоверно не отличались (р = 0,30), в то время как по индексу ТГ/ЛПВП ипо МИ достоверность была подтверждена (р < 0,05) (Таблица 40).Таблица 40 – Средние значения индексов инсулинорезистентности упациентов со стеатозом и стеатогепатитомИндексНОМА-IRПациенты состеатозом,n=3822,68±0,62Пациенты состеатогепатитом,n=1124,75±1,90р0,30ТГ/ЛПВП1,19±0,071,39±0,04< 0,05МИ5,56±0,426,70±0,24< 0,05В целом по группе сочетание НАЖБП и ИР по индексу НОМА-IRотмечалось у 16,4% (326/1985) пациентов, по МИ – у 16,6% (329/1985), а поиндексу отношения ТГ / ЛПВП – у 9,4% (187/1985) обследованных.Распространённость ИР у пациентов с НАЖБП (n=494) по индексу НОМА-IRи по МИ была практически одинаковой – в 66,0% (326/494) и 66,8%соответственно, достоверно чаще, чем по показателю ТГ / ЛПВП (р < 0,001)(Рисунок 21).13533,2%34,0%62,0%66,8%66,0%38,0%HOMA-IRТГ / ЛПВПИнсулинорезистентностьМИИнсулиночувствительностьРисунок 21 – Распространенность инсулинорезистентности у пациентов снеалкогольной жировой болезнью печени (n=494) по разным индексамПри оценке информативности индекса МИ в сравнении с другимиспособами косвенной оценки ИР, было показано, что МИ имеет наилучшиехарактеристики информативности (Таблица 41).Таблица41–Сравнительныйанализхарактеристическихкривых,построенных по наиболее часто используемым косвенным показателяминсулинорезистеностиПоказательПлощадь подкривой0,881Стандартнаяошибкаa0,020295%-ый ДИbНОМА-IR0,8610,02150,833 - 0,887ТГ/ЛПВП0,8580,02170,829 - 0,884МИabHanley & McNeil, 1982Binomial exactДИ – доверительный интервал0,854 - 0,905136Предлагаемыйиндексимеетнаибольшуюплощадьподхарактеристической кривой по сравнению с наиболее часто используемымикритериями ИР, что говорит о его большей эффективности при диагностикеИР (Рисунок 22).Чувствительность10080ИНДЕКСHOMA-IRИНСУЛИНТГТГ/ЛПВП6040200020406080100100-СпецифичностьРисунок 22 – Сравнительный анализ характеристических кривых дляразличных индексов инсулинорезистентностиПри оценке корреляционной зависимости косвенных индексов былопоказано, что МИ имеет средние корреляционные связи с индексом НОМАIR (r=0,38; р < 0,001) и несколько превышает по силе корреляцию с НОМАIR индекса ТГ/ХС ЛПВП и уровня ИРИ через 2 часа (r = 0,35 и r = 0,22;р < 0,001соответственно).Наибольшаякорреляционнаязависимостьполучена между ИРИ натощак и НОМА-IR (r = 0,98; p < 0,001).Очевидно,чтоНАЖБПсопровождаетсяпрогрессированиемметаболических нарушений и формированием атерогенной дислипидемии,нарушений углеводного обмена, изменениями показателей функциональногосостояния печени.
У пациентов с НАЖБП уже на стадии стеатозаформируются изменения липидного обмена в виде преимущественногоповышения уровня ТГ и ХС ЛПНП, снижения ХС ЛПВП, а также измененийдополнительных факторов атерогенности (КА и Апо-В/Апо-А-1) такжеизменяются у пациентов уже на этой стадии. При прогрессировании процесса137в печени и появления лабораторных признаков стеатогепатита наблюдаетсяухудшение показателей углеводного и липидного обмена, более значимоеповышение атерогенных фракций и формированием прогностически менееблагоприятных типов дислипидемий с повышенным риском развитияатеросклероза и прогрессирования ССЗ. Стеатоз печени рассматривается икак самостоятельный предиктор ИР, что также влечет за собой нарушениялипидного и углеводного обмена и способствует формированию МС иповышению кардиометаболического риска у данной категории пациентов.Ранняя диагностика ИР на доклинической стадии развития заболеванийможет иметь принципиальной значение для своевременного назначениянемедикаментозных и медикаментозных методов коррекции с цельюпервичнойпрофилактикиразвитиязаболеваний.Используемыевклинической практике косвенные методы основаны на разных показателяхуглеводного и липидного обменов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
