Диссертация (1174208), страница 18
Текст из файла (страница 18)
При сборе жалоб уточняли наличие у пациентов не толькоклассических «печеночных» проявлений, таких как боли и тяжесть в правомподреберье и эпигастральной области, желтуха, диспепсические проявления,окраска мочи и цвет кала. При активном расспросе выявляли также инеспецифические признаки поражения печени – слабость, утомляемость,снижение работоспособности, повышенная кровоточивость, кожный зуд.Анамнез. В ходе сбора уточняли наличие заболевания печени впрошломи/илинастоящем:уточнялидлительность,клиническиеилабораторные особенности течения заболевания.Вирусные гепатиты. Всем пациентам проводился инфекционноиммунологический анализ крови для исключения вирусных гепатитов В и С103(НВsAg – поверхностный антиген вируса гепатитв В, НСV-At – антитела квирусу гепатита С).Для исключения других вирусных поражений печени учитывали ванамнезеналичиефактороврискаинфицированиягепатотропнымивирусами, передающимися через кровь: трансфузии крови и ее компонентов,хирургические операции, повторные госпитализации в стационары в связи снехирургическими причинами, донорство, наличие татуировок и пирсинга,половую ориентацию и количество партнеров, возможность инъекционнойнаркомании, проведение абортов, лечение у стоматолога, иглотерапия ванамнезе.
При указании на отмеченные выше факторы риска инфицированиягепатотропными вирусами проводили дополнительное вирусологическоеисследование для исключения наличия у пациента вирусов гепатита G, TTV,в редких случаях вируса гепатита D.Лекарственные поражения печени. Тщательно выясняли у пациентовсведения об употреблении лекарственных препаратов, в том числе различныхбиологически активных добавок (БАД), сборов трав, средств «народноймедицины».Алкогольноеупотребляемогопоражениеалкоголяпечени.применялиДляуточненияколичествастандартизированныеопросники(опросник AUDIT), охарактеризованные выше.Наследственные заболевания. При анализе анамнеза жизни особоевниманиеуделяливыявлениюуродственниковпервойлиниинаследственных заболеваний печени (первичный гемахроматоз, болезньВильсона-Коновалова), а также состояний, являющихся компонентаминаследственных и аутоиммунных болезней печени (например, аутоиммунныйтиреоидит,витилиго,язвенныйколит,ревматоидныйартрит,гломеруонефрит и другие).
Также уточняли социальный анамнез (профессияи должность, стрессовые ситуации, профессиональные вредности), особенности питания и образа жизни (хронические интоксикации, пищевые привычки и т.д.).104Физикальныеклассическимиисследованияпредставлениямивыполнялипропедевтикивсоответствиивнутреннихсболезней.Большое внимание уделяли выявлению характерных признаков пораженияпечени: желтушное окрашивание кожных покровов и видимых слизистых,присутствиепетехийисинячков,телеангиоэктазий,пальмарнойиплантарной эритемы, следов расчесов, наличие ксантом и ксантелазм,гинекомастии, астериксиса, периферических отеков.
При физикальномисследовании живота исключались расширение подкожных вен переднейбрюшной стенки, наличие асцита, перкуторно оценивались размеры печени иселезенки, а при пальпации – состояние поверхности и края печени, ееплотность и наличие объемных образований.Лабораторнаядиагностикапроводиласьвнесколькоэтапов.Лабораторные исследования I порядка (Лабораторные исследования I наРисунке 9) включали в себя функциональные пробы печени – определениеобщего билирубина, аминотрансфераз (АЛТ и АСТ), показателей холестаза(ЩФ и ГГТП); лабораторные исследования II порядка (на Рисунке 9 –Лабораторные исследования II) – уточняющие исследования: определениемаркеров вирусных гепатитов В и С, определение сывороточного железа ицерулоплазмина, белковых фракций крови (гамма-глобулинов).
Пациенты, укоторых были выявлены положительные маркеры и/или отклонения отнормы указанных показателей, были направлены к гепатологу илигастроэнтерологу для уточнения/подтверждения диагноза. Лабораторныеисследования III порядка (на схеме Лабораторные исследования III) –включали повторное определение функциональных печеночных проб, атакже протромбинового индекса (ПТИ), альбуминов (Ал), ОХ, которыепозволяют говорить о гепатоцеллюлярной недостаточности и заподозрить упациента наличие признаков цирроза печени.Алгоритм обследования пациентов с выявленным при УЗИ признакамижирового гепатоза представлен на Рисунке 9.105ЖалобыИсключение из исследованияУЗ признаки стеатоза печениПеренесенные заболеванияпечениФакторы риска инфицированиягепатотропными врусамиАнамнезАлкогольный анамнез, опросникиЛекарственный анамнез, БАДПеченочные стигмыНаследственные заболеванияпечени у родственниковЛабораторная диагностика IЛабораторная диагностика IIγ-глобулины≥1,5NЩФ/АЛТ<3Повышение железаСнижение медиСочетанное повышениеЩФ и ГГТПБолезнинакопленияХолестатическиеболезниЛабораторная диагностика IIIАутоимм унныеболезниНАЖБПМаркеры вирусныхгепатитовотклоненияВирусныегепатитынормаПациенты с другимизаболеваниями печениПТИ, Ал, ОХНецирротическиестадии НАЖБПЦирротическиестадии НАЖБПАЛТ, АСТНАСНАСГРисунок 9 – Алгоритм диагностики неалкогольной жировой болезни печени106Из 630 обследованных с ультразвуковыми признаками жировогогепатоза136пациентовсоответствоваликритериямисключенияиздальнейшего исследования: маркеры вирусных гепатитов (НВsAg, НСV-At)выявлены у 27 человек, 44 пациента были исключены, потому чтодлительноевремяупотреблялиразличныерастительныесборыибиологически активные добавки, у 4 обследованных диагностированоперекрестное аутоиммунные поражения печени (в частности, в сочетании саутоиммуннымтиреоидитом),у2пациентовопределеныпризнакинаследственного нарушения обмена железа (первичный гемохроматоз, впоследующем подтвержденный генетическим исследованием) (Таблица 20).Таблица 20 – Выявленные заболевания печени, которые явились критериямиисключенияКритерииисключенияВирусныегепатитыМетоды обследованияКоличество пациентовмужчиныженщиныЖалобыАнамнез19 – НСV-AtФизикальный осмотр2 – HВsAgФППНвsAg, НСV-AtАлкогольноеЖалобыпоражениеАнамнез37печениОпросники AUDITФизикальный осмотрЛекарственныеЛекарственныйанамнез,гепатитыприем БАД28Физикальный осмотрАутоиммунные АнамнеззаболеванияСопутствующиепеченизаболеванияЩФ/АЛТ <3Гамма-глобулин≥1,5Холестатические ЖалобызаболеванияАнамнезпечениФизикальный осмотрЩФ, билирубин, ГГТПАнтимитохондриальныеантитела4 – НСV-At2 – HВsAg22164-107Продолжение Таблицы 20КритерииисключенияНаследственныезаболеванияпечениВсегоМетоды обследованияАнамнезСемейный анамнезКоличество пациентовмужчиныженщины2–Первичныйгемохроматоз8848В итоге ультразвуковые признаки жирового гепатоза, расцененные какпроявление НАЖБП, были выявлены у 494/1985 пациентов, что составило24,9% пациентов общей группы.108Результаты собственных исследованийГЛАВА 3.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ3.1. Распространенность неалкогольной жировой болезни печени визучаемой популяцииПризнаки жирового гепатоза по данным УЗИ органов брюшнойполости были обнаружены у 630 из 1985 человек, что составило 31,7% общейгруппы пациентов, первично включенных в исследование. Однако припроведении дообследования у 136 из 630 пациентов были диагностированыэтиологические факторы поражения печени, перечисленные в предыдущейглаве в Таблице 19.
В итоге при исключении других причин пораженияпечениультразвуковыепризнакижировогогепатоза,являющиесяпроявлениями НАЖБП, были выявлены у 494 из 1985 пациентов. Такимобразом, распространенность НАЖБП в изучаемой группе составила 24,9%.Как видно из Таблицы 21 достоверно часто НАЖБП была отмечена во 2возрастной группе пациентов среднего возраста – 35,1%, против 21,0% в 1группе и 28,2% в 3 группе.Таблица 21 – Распространенность неалкогольной жировой болезни печени ввозрастных группах1 возрастнаягруппа25-44 года,n=1331279(21,0%)*1-22 возрастнаягруппа45-59 лет,n=445156(35,1%)*1-23 возрастнаягруппа60-75 лет,n=20959(28,2%)**1-3ВсегоНАЖБП,494 (24,9%)n (%)Без НАЖБП,1052 (79,0%)289 (64,9%)150 (71,8%)1491 (75,1%)n (%)* р<0,001 – статистически достоверная разница между 1-й и 2-й группами;** р<0,05 – статистически достоверная разница между 2-й и 3-й группами.109Распространенность НАЖБП среди мужчин во всех возрастныхгруппах было больше, чем среди женщин (Рисунок 10), достоверностьпревышения подтверждена в 1-й и 2-й группах (Таблица 22).68,1%58,3%52,5%47,5%41,7%31,9%25-44 года45-59 летмужчины60-75 летженщиныРисунок 10 – Распределение пациентов с неалкогольной жировой болезньюпечени по возрастным группамТаблица 22 – Распространенность НАЖБП в зависимости от полаМужчины1 возрастная группа25-44 годаn=279190 (68,1%)2 возрастная группа45-59 летn=15691 (58,3%)3 возрастная группа60-75 летn=5931 (52,5%)Женщины89 (31,9%)65 (41,7%)28 (47,5%)< 0,001< 0,01> 0,05рВ целом по группе распространенность НАЖБП среди мужчинсоставила 63,2% (312/494) против 36,8% (182/494) среди женщин, р < 0,001.ПолученныеподаннымУЗИпечениосновныекачественныехарактеристики стеатоза печени (гиперэхогенность паренхимы, дистальноезатухание сигнала, обеднение сосудистого рисунка), были объединены110согласно классификации С.
С. Бацкова (1995г.) в 4 степени выраженностистеатоза печени: I степень – незначительная, II степень – умеренная, IIIстепень – выраженная и IV степень – резко выраженная (Рисунок 11).[ИМЯКАТЕГОРИИ][ЗНАЧЕНИЕ][ИМЯКАТЕГОРИИ][ЗНАЧЕНИЕ][ИМЯКАТЕГОРИИ][ЗНАЧЕНИЕ][ИМЯКАТЕГОРИИ][ЗНАЧЕНИЕ]Рисунок 11 – Распределение пациентов по степени выраженности стеатозапечени (по С. С. Бацкову)Чаще всего имела место умеренная степень выраженности стеатозапечени – 40,1% (198/494).
Выраженная степень стеатоза выявлялась в 26,9%(133/494), незначительная степень – в 19,0% (94/494), реже всего встречаласьрезко выраженная степень стеатоза – в 14,0% (69/494).Похарактерураспределенияжировойтканивпеченибылиустановлены три формы – диффузная, локальная и очаговая. Диффузнаяформа была преобладающей и встречалась у 94,5% (467/494) пациентов(Рисунок 12). При этом дистрофические изменения захватывали практическивсюпаренхимупеченипрактически одинаково.сразличнойстепеньюинтенсивностиили1114,1%1,4%Диффузная формаЛокальная формаОчаговая форма94,5%Рисунок 12 – Распределение пациентов по форме жирового гепатозаЛокальная и очаговая формы встречались значительно реже – в 4,1%(20/494) и 1,4% (7/494) случаев соответственно. При локальной форме былиописаны отдельные крупные участки жировой инфильтрации в виде «полей»,занимающих иногда целую долю печени, с сохранением больших зоннеизмененной паренхимы.
При очаговой форме выявлялись единичныеучастки жировой инфильтрации, которые напоминали гиперэхогенныеобъемные образования. В зоне такого ограниченного участка наблюдалосьповышение эхогенности паренхимы с однородной структурой паренхимыили иногда с зернистым текстурным рисунком, напоминающее собойгиперэхогенное объемное образование. Сосудистый рисунок печени в зонеизмененного участка паренхимы не претерпевал каких-либо существенныхизменений.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
