Диссертация (1174208), страница 19
Текст из файла (страница 19)
В нашем исследовании все пациенты с выявленными участкамипониженной (как при локальных формах гепатоза) или повышенной (как приочаговой форме) эхогенности были направлены на дообследование, в томчисле для проведения компьютерной томографии органов брюшной полости.НАЖБП и состояние поджелудочной железы. У пациентов с УЗпризнаками жирового гепатоза в 64,4% (318/494) случаев была отмечена112измененная структура поджелудочной железы в виде липоматоза (ЛПЖ)(Таблица 23). При этом эхографически чаще всего – в 68,9% (219/318)случаев – выявлялась неравномерное, чаще фокусовидное, повышениеэхогенности железы с некоторой неотчетливостью внутренней структуры.
В31,1% (99/318) случаев изменения носили диффузный характер и затрагиваливсе отделы поджелудочной железы. Частым УЗ-признаком признаком ЛПЖявлялось снижение характерной для поджелудочной железы внутреннейзернистости (неотчетливой внутренней структуры органа).
У 24,5% (78/318)пациентов при проведении исследования были описаны так называемыежировые прослойки в ткани поджелудочной железы. Неровные, «смазанные»контуры органа были отмечены в 16,3% (52/318) случаев. Размеры железыоставались в пределах нормы. Изменений главного панкреатическогопротока у обследованных пациентов не наблюдалось.Таблица 23 – Ультразвуковые признаки липоматоза поджелудочной железы упациентов с неалкогольной жировой болезнью печениУльтразвуковые признаки липоматозаподжелудочной железыПациенты с ЛПЖn =318Неравномерное (фокусовидное) повышениеэхогенностиДиффузное повышение эхогенности219 (68,9%)Уменьшение внутренней зернистости254 (79,8%)Неровные контуры52 (16,3%)Наличие жировых прослоек78 (24,5%)99 (31,1%)НАЖБП и состояние желчного пузыря.
У пациентов с выявленнымжировымгепатозомпроводиласьультразвуковаяоценкасостояниябилиарной системы: патология стенки желчного пузыря (холестероз стенкижелчного пузыря), патологические процессы в желчи (билиарный сладж), атакже обнаружение в полости желчного пузыря конкремента (камни113желчного пузыря) (Таблица 24). В нашем исследовании патология билиарнойсистемы отмечена у 56,5% (279/494) пациентов с УЗ-признаками жировогогепатоза.Таблица 24 – Варианты билиарной патологии по данным ультразвуковогоисследования у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печениУльтразвуковые признаки билиарнойпатологииХолестероз желчного пузыря, n (%)Количество пациентовn=279136 (48,7%)Билиарный сладж, n (%)123 (44,1%)Камни желчного пузыря, n(%)20 (7,2%)Наиболее часто в изучаемых группах наблюдалась эхографическаякартина измененной стенки желчного пузыря – холестероз стенки желчногопузыря – у 48,7% (136/279) пациентов.
Чаще всего определялась диффузнаясетчатая форма (76 пациентов), при которой визуализировались четкиеэхопозитивные включения в стенке пузыря на протяжении более 15 мм.Полипозная форма ХЖП, характеризующаяся наличием эхопозитивныхобразований, связанных со стенкой желчного пузыря, была установлена у 37пациентов. Реже встречались сетчато-полипозная (19 человек) и очаговаясетчатая (4 человека) формы холестероза. Сочетанная патология желчногопузыря в виде билиарного сладжа и холестероза стенки была отмечена приУЗИ у 17,2% (48/279) пациентов.Патология самой желчи – билиарный сладж – была выявлена в 44,1%(122/279) случаев.
При этом были описаны следующие основные формысладжа: взвесь гиперэхогенных частиц в виде точечных единичных илимножественных смещаемых образований, не дающих акустической тени ивыявляемых при изменении положения тела пациентом; неоднородная желчьсналичиемсгустковзамазкообразнаяжелчьввидеучастковсналичиемповышеннойучастков,эхогенности;приближающихсяпо114эхогенности к паренхиме печени, смещаемых или фиксированных к стенкепузыря, с четким контуром, не дающих акустическую тень (Рисунок 13).Рисунок 13 – Больной А., 46 лет. Ультразвуковое исследование органовбрюшной полости: жировой гепатоз и холестероз желчного пузыряКамни в желчном пузыре встречались относительно реже – в 7,2%(20/279)случаев.гиперэхогеннойУЗкартинаструктуройжелчногоскамнядистальнойбылапредставленаакустическойтенью.Минимальными размерами конкремента в желчном пузыре, при которыхвыявлялась дистальная акустическая тень или эффект ослабления, быликамни 3-5 мм.В целом при УЗИ органов брюшной полости в нашем исследованиинаиболее часто наблюдалось сочетание изменений печени, поджелудочнойжелезы и желчного пузыря – 35,8% (177/494) случаев.
Сочетание стеатозапечени и стеатоза поджелудочной железы было отмечено в 28,5% (141/494),сочетание стеатоза печени и патологии желчного пузыря – в 20,7% (102/494)случаев, в то время как изолированная картина жирового гепатоза былаописана лишь в 15,0% (74/494) случаев (Рисунок 14).11535,8%28,5%20,7%15,0%Стеатоз печениРисунок14Стеатоз печени истеатозподжелудочнойжелезы–РезультатыСтеатоз печени иСтеатоз печени, стеатозпатология желчногоподжелудочнойпузыряжелезы и патологияжелчного пузыряультразвуковогоисследованияпечени,поджелудочной железы и желчного пузыря в изучаемой группеКлинико-лабораторные варианты НАЖБП. Для изучения клиниколабораторных вариантов НАЖБП проводилась оценка функциональных пробпечени по пяти показателям: маркеры цитолиза (АЛТ, АСТ), маркерыхолестаза (ГГТП, ЩФ) и билирубин.
Транзиторные изменения, неподтвержденные последующими результатам лабораторного исследования(2-х-кратное определение), в наше исследование не были включены.Пациентов с клинико-лабораторными признаки цирротической стадииНАЖБП в нашем исследовании не было.НАСГдиагностировалиповыраженностицитолиза,характеризующегося повышением АЛТ и/или АСТ. РаспространенностьНАСГ в общей группе пациентов составила 5,6% (112/1985), среди пациентовс НАЖБП – достоверно чаще 22,7% (112/494), р < 0,001. Частотавстречаемости НАСГ была одинакова в различных возрастных группах –21,5%, 25,0% и 22,0% соответственно, достоверно чаще стеатогепатитотмечался у женщин молодого (р < 0,01) и среднего (р < 0,001) возраста, атакже в целом по группе (р<0,001) (Таблица 25).116Таблица 25 – Клинико-лабораторные варианты нецирротических формнеалкогольной жировой болезни печени в изучаемых группахНАСГ, n (%)МужчиныЖенщинырНАС, n (%)МужчиныЖенщиныр1 возрастнаягруппа25-44 годаn=27960 (21,5%)22 (36,7%)38 (63,3%)< 0,01219 (78,5%)169 (77,2%)50 (22,8%)< 0,0012 возрастнаягруппа45-59 летn=15639 (25,0%)9 (23,1%)30 (76,9%)< 0,001117 (75,0%)82 (70,1%)35 (29,9%)< 0,0013 возрастнаягруппа60-75 летn=5913 (22,0 %)7 (53,8%)6 (46,2%)> 0,0546 (78,0%)24 (52,2%)22 (47,8%)> 0,05Всегопациентов сНАЖБПn=494112 (22,7%)37 (33,0%)*75 (67,0%)*< 0,001382 (77,3%)275 (72,0%)107 (28,0%)< 0,001Таким образом, в целом в изучаемой группе распространенностьНАЖБП составила 24,9%, распространенность стеатогепатита 5,6% (Рисунок15).
Среди пациентов с НАЖБП преобладала клинико-лабораторная формастеатоза печени (77,3%), стеатогепатит встречался в 22,7% наблюдений,достоверно чаще у женщин молодого и среднего возраста.НАЖБП75,1%24,9%19,3%5,6%НАСНАСГРисунок 15 – Выявляемость различных форм неалкогольной жировойболезни печени117Среди пациентов с НАСГ (n=112) показатель АЛТ превышал норму у99 пациентов, АСТ – у 83 пациентов. Повышение аминотрансфераз было какизолированным, так и сочетанным.
Повышение аминотрансфераз повозрастным группам представлено в Таблице 26.Таблица 26 – Особенности повышения аминотрансфераз в разныхвозрастных группах у пациентов с неалкогольным стеатогепатитомПоказатель,n (%)1 возрастнаягруппа25-44 годаn = 602 возрастнаягруппа45-59 летn = 393 возрастнаягруппа60-75 летn = 13Всего вгруппе сНАСГn=112Изолированное29 (25,9%)*повышение14 (23,3%)13 (33,3%)2 (15,4%)АЛТИзолированноеповышение3 (5,0%)6 (15,4%)4 (30,8%)13 (11,6%)АСТСочетанноеповышение43 (71,7%)20 (51,3%)7 (53,8%)70 (62,5%)**АЛТ и АСТ*р < 0,05 – статистически достоверная разница по сравнению сизолированным повышением АСТ; **р < 0,001 – достоверная разница посравнению с изолированным повышением аминотрансферазКак следует из представленных в таблице данных достоверно чаще(р <0,001) отмечалось сочетанное повышение АЛТ и АСТ. В свою очередь,изолированное повышение АЛТ отмечалось достоверно чаще (р < 0,01), чемизолированное повышение АСТ – 25,9% (29/112) против 11,6% (13/112)соответственно.Такимобразом,болеезначимымпоказателемдлядиагностики стеатогепатита является повышение уровня АЛТ по сравнениюс АСТ.Степень активности НАСГ различалась среди пациентов НАЖБП:минимальная степень активности (повышение АЛТ и/или АСТ до 3-х норм)наблюдалась у 76,8% (86/112) пациентов, умеренная степень активности(аминотрансферазы от 3-х до 5-ти норм) отмечена в 23,2% (26/112) случаев.118Высокой степени активности с повышением аминотрансфераз более 5 норм внашем исследовании ни у одного пациента не было выявлено (Таблица 27).Таблица 27 – Степени активности неалкогольного стеатогепатита ввозрастных группахНизкая степеньактивности, n(%)Умеренная степеньактивности, n(%)р1 возрастнаягруппа25-44 годаn = 602 возрастнаягруппа45-59 летn = 393 возрастнаягруппа60-75 летn = 1351 (85,0%)26 (66,7%)9 (69,2%)9 (15,0%)13 (33,3%)4 (30,8%)< 0,001< 0,001< 0,001Всего вгруппе сНАСГn=11286(76,8%)26(23,2%)< 0,001При анализе показателей холестаза (ЩФ и ГГТП) более выраженнымбыло изменение показателя ГГТП.
Всего в группе пациентов с НАЖБПизолированноеповышениепоказателяГГТП,характеризующегогепатоцеллюлярный холестаз, было отмечено в 26,1% (129/494) случаев безстатистической разницы по возрастным группам (Таблица 28).Убольшинства пациентов наблюдалось повышение этого показателя не более3-х норм – 86,8% (112/129) случаев, и только в 13,2% (17/129) – умеренноеповышение ГГТП с максимальными значениями 382,3 ед/л.Таблица 28 – Выраженность холестаза в возрастных группах1 возрастная 2 возрастная 3 возрастнаяВсегогруппагруппагруппапациентовВиды холестаза25-44 года45-59 лет60-75 летс НАЖБПn=279n=156n=59n=494Гепатоцеллюлярный 71 (25,4%)45 (28,8%)13 (22,0%) 129(26,1%)Каналикулярный10 (3,6%)4 (2,6%)3 (5,1%)17 (3,4%)р< 0,001< 0,001< 0,001< 0,001119СочетанноеповышениеГГТПиЩФ,характеризующееканаликулярный холестаз, было отмечено у 3,4% (17/494) пациентов сНАЖБП без статистической разницы по возрастным группам (Табл.
30).Признаков дуктулярного холестаза у пациентов не было выявлено.Резюме. Таким образом, в изучаемой группе пациентов, проходившихскрининговое обследование (включая результаты УЗИ органов брюшнойполости), распространенность НАЖБП составила 24,9%, распространенностьстеатогепатита 5,6%. При УЗИ достоверно чаще был выявлен жировойгепатоз умеренной степени выраженности, преобладала его диффузнаяформа.Отмеченосочетаниежировогогепатозасизменениямиподжелудочной железы в 64,4% и желчного пузыря в 56,5%, изолированныеизменения печени при УЗИ встречались лишь в 15,0% исследований.
Средипациентов с НАЖБП преобладала клинико-лабораторная форма стеатозапечени (77,3%), стеатогепатит с повышением уровня аминотрансферазвстречался в 22,7% наблюдений, достоверно чаще у женщин молодого исреднего возраста. Кроме того, у 26,1% пациентов с НАЖБП имели местолабораторные признаки гепатоцеллюлярного холестаза.3.2. Оценка синергизма факторов риска возникновения ипрогрессирования неалкогольной жировой болезни печениОдна из главных особенностей факторов риска – синергизм ихдействия: на практике у пациентов, как правило, обнаруживают 2-3 и болеефакторов риска. Синергетические факторы формирования НАЖБП мыразделили на: а) патогенетически связанные с развитием НАЖБП (ИР и АО),и б) зависящие от образа жизни (ПП, ФА, курение).3.1.1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
