Диссертация (1174208), страница 16
Текст из файла (страница 16)
По характеру эхографической картины полипы можнодифференцировать на холестериновые, аденоматозные и смешанные.Холестериновые полипы эхографически выявляются как о круглоовальныегиперэхогенные объемные образования, интимно прилегающие к одной изстенок желчного пузыря (в некоторых случаях удается визуализироватьножку-основание), имеющие несколько бугристые контуры и достаточнооднородную структуру.
Аденоматозные полипы эхографически отличаютсяот холестериновых средней эхогенностью и более четкой визуализациейвнутренней структуры, которая является в большинстве случаев однородной.Смешанные полипы чаще всего представляют собой аденоматозные полипысредней эхогенности с гиперэхогенными участками в виде вкраплений. Похарактеру визуализации смешанные полипы не отличаются от первых двухвариантов.Ультразвуковое исследование поджелудочной железы. Липоматозподжелудочной железы, представляющий собой проявление нарушенияжирового обмена при различных заболеваниях, эхографически отображается86в виде неравномерного, часто фокусовидного, повышения эхогенностижелезы с некоторой неотчетливостью внутренней структуры (снижение илиотсутствие характерной зернистости) и «смазанностью» контуров, котороеприналичиивыраженнойпарапанкреатическойжировойклетчаткизатрудняет дифференциацию железы от окружающих тканей.
Липоматозподжелудочной железы представляет собой диффузный процесс развитияжировой ткани во всех отделах поджелудочной железы, сочетающийся свялотекущим воспалением органа под воздействием панкреатогенныхфакторов(алкоголь,поджелудочнойжелчнокаменнаяжелезычащевсегоболезнь).происходитРазвитиеналипоматозафоненаличияметаболического синдрома.Эластометрия печени.
ЭМ проводилась на аппарате «Фиброскан» вположении пациентов на спине с максимальным отведением правой руки.Аппарат «Фиброскан» (Echosens, Франция) представлен ультразвуковымпреобразовательным датчиком, в который установлен источник колебанийсредней амплитуды и низкой частоты. Трансдуцер датчика устанавливается вVI–VIII межреберьях по срединно-подмышечной линии в проекции правойдоли печени.
Точное позиционирование датчика проводится с помощью окнаультразвуковой визуализации. Для исследования выбирается участок печени,свободный от сосудистых структур, диаметром более 5 мм, однороднойструктуры. Зона фокусировки датчика 25–65 мм от поверхности кожи.Генерируемые датчиком колебания передаются на подлежащие исследуемыеткани печени и создают упругие волны, подвергающие модуляцииотраженныйультразвук.Скоростьопределяетсяэластичностьюраспространенияпеченочнойткани.упругихСуммарныйволнобъемподвергающейся исследованию ткани составляет в среднем 6 см3, чтомногократно превышает таковой при пункционной биопсии [6; 90; 235].После правильной установки датчика выполняется 10 достоверных замеров,по результатам которых программой вычисляется результирующая величинаэластичности печени.
Полученная величина выражается в килоПаскалях87(кПа).Допустимыйинтерквартильныйкоэффициент(IQR)–неболее 1/4 показателя эластичности (Таблица 13).Таблица 13 – Интерпретация результатов фиброскана (эластографии печени)Диапазонзначений (кПа)< 5,8Стадияфиброза0ОписаниеОтсутствие фиброза печени5,9 – 7,21Начальные проявления фиброза7,3 – 9,52Умеренные проявления фиброза9,6 – 12,53Существенные проявления фиброза>12,54ЦиррозДля оценки выраженности фиброза использовались референсныезначения эластичности печени, основанные на данных L. Castera [151] ипредложенные к применению производителем: до 5,8 кПа – фиброза нет –стадия F0; от 5,9 до 7,2 кПа – стадия F1; от 7,3 до 9,5 кПа – стадия F2; от 9,6до 12,5 кПа – стадия F3; более 12,5 кПа – стадия F4.
Допустимыйинтерквартильный коэффициент - IQR составлял не более 1/4 показателя.Морфологическое исследование печени. «Золотым стандартом»диагностики диффузных заболеваний печени является гистологическоеисследование печеночной ткани, полученной при проведении биопсиипечени. В нашем исследовании прижизненная пункционная биопсияпроводиласьсовместносЦентральнымнаучно-исследовательскиминститутом гастроэнтерологии (директор – д.м.н., профессор Лазебник Л. Б.)в отделении по изучению метаболического синдрома (зав.
отделениемметаболических заболеваний печени – д.м.н., профессор ЗвенигородскаяЛ. А.). Для получения образца ткани печени использовали наборы дляпункционной биопсии печени HepafixLuerLock (B/BRAUN) с иглой Менгини17G/1,4 мм. Биопсию осуществляли в положении больного на спине. Послеобработки кожи антисептическим раствором, в IX-X межреберьях справа88между передней и средней подмышечными линиями производили местнуюанестезию кожи, подкожной жировой клетчатки и капсулы печени 2%-нымраствором новокаина.
Шприц с набранным изотоническим раствором натрияхлорида вводили в межреберье, при этом частью раствора игла очищалась отфрагментов кожи. Для постоянной аспирации поршень шприца оттягивали ипри задержке дыхания больного на выдохе иглу, расположенную перпендикулярно поверхности кожи, быстрым движением вводили в печень ивыводили обратно. Полученный столбик ткани переносили в 10%-ныйнейтральныйрастворформалина.Послеокончанияманипуляциинакладывали стерильную наклейку, на место пункции ставили пузырь сольдом. В течение 4-х часов больной сохранял постельный режим.Биоптаты после 24 часовой фиксации в растворе формалина,проводили по спиртам возрастающей концентрации и заливали в парафин.Гистологические срезы толщиной 5 мкм окрашивали гематоксилином иэозином и по Ван Гизону.
Оценивались три основных морфологическихфеномена: индекс гистологический активности (ИГА), индекс стеатоза,стадия фиброза. Для НАЖБП характерны жировая дистрофия (крупно- имелкокапельная), воспалительная инфильтрация (нейтрофилы, лимфоциты,макрофаги), фиброз (преимущественно перивенулярный) и дополнительныепризнаки:тельцаотложениеМэллори,железа;прифокальныеэлектроннойцентролобулярныемикроскопиинекрозы,определяетсяпролиферация пероксисом.
При НАСГ жировые включения откладываются вгепатоцитах, что приводит к увеличению их объема и появлению вцитоплазмеиклеткахКупферагранул,представляющихсобойлизосомальные депозиты фосфолипидов [43; 111].Внастоящеговременивпрактикеширокоиспользуетсяклассификация, предложенная Brunt Е. (1999, 2001), которая подразделяетНАЖБП в зависимости от степеней стеатоза, активности воспаления истадии фиброза печени (Таблица 14).89Таблица 14 – Классификация морфологической характеристики измененийпечени при НАЖБП (Brunt Е., 1999)0 степень1 степень2 степень3 степень1 степень(мягкий НАСГ)2 степень(умеренныйНАСГ)3 степень(тяжелыйНАСГ)1 стадия2 стадия3 стадия4 стадияСтепени крупнокапельного стеатозаНет стеатозаСтеатоз до 33% гепатоцитовСтеатоз 33–66% гепатоцитовСтеатоз более 66% гепатоцитовСтепени НАСГСтеатоз 1–2 степени, минимальная баллонная дистрофияв 3 зоне ацинуса, лобулярное воспаление – рассеяннаяили минимальная лимфоплазмоцитарная инфильтрация,портальное воспаление отсутствует или минимальноеСтеатоз любой степени (крупно- и мелкокапельный),умеренная баллонная дистрофия в 3 зоне ацинуса,мягкое или умеренное портальное и лобулярноевоспаление в 3 зоне ацинуса, может бытьперисинусоидальный фиброзПанацинарный стеатоз (смешанный), выраженнаябаллоннаядистрофия,выраженноелобулярноевоспаление, мягкое или умеренное портальноевоспалениеСтадии фиброзаПерисинусоидальный / перицеллюлярный фиброз в 3зоне ацинуса, очаговый или распространенныйПерисинусоидальный / перицеллюлярный фиброз в 3зоне ацинуса, очаговый или распространенныйперипортальный фиброзОчаговый или распространенный мостовидный фиброзЦирроз печениОднако, по мнению ряда авторов, эта классификация не отражаетцелый спектр морфологических признаков, выявляемых у больных НЖБПпри гистологическом исследовании.
Недавно на основе существующейклассификации была разработана и предложена Шкала активности НЖБП(NAFLDactivityscore),представляющаякомплекснуюоценкуморфологических изменений в баллах и объединяющая такие критерии, какстеатоз (0–3), лобулярное воспаление (0–2) и баллонную дистрофиюгепатоцитов (0–2). Сумма баллов менее 3 позволяет исключить НАСГ, а90более 5 свидетельствует о наличии у пациента гепатита. Данная шкалаиспользуется преимущественно для оценки эффективности лечения НЖБП,поскольку позволяет определить достоверность динамики морфологическихизменений на фоне терапии за относительно короткий период времени [27].Позитронно-эмиссионнаякомпьютернойтомографиейтомография,(ПЭТ-КТ).совмещеннаяИсследованиесПЭТ-КТпроводилось на базе клиники АО «Медицина» на аппаратуре «Biograph mCTFlow 64-4R PET/CT system» (Siemens Healthcare, Germany).
Процедуравыполнялась пациентам в покое натощак для исключения отрицательноговлияния гиперинсулинемии на накопление радиофармпрепарата (РФП) вмиокарде.Исследованиепроводиливстатическомрежименареконструированном изображении, на котором хорошо визуализировалсяЛЖ. Для анализа выбирали зоны интереса, соответствующие миокардулевого желудочка.Обработку изображений проводили по срезам,сформированным по вертикальной, горизонтальной и короткой осям ЛЖ, столщиной среза равной 0,5 см.
Визуальный анализ изображений проводилсяс использованием цветовой шкалы, позволяющей определять интенсивностьнакопления РФП в очаге, его локализацию, размер, контуры и характерраспределение препарата.Статистические методы. Статистическая обработка материаловисследования осуществлялась с использованием программы STATISTICA 10.Тестирование параметров распределения проводилось с помощью критериевКолмогоровараспределения–Смирнова,данныхучитываяиспользовалисьнепараметрическийметодыхарактернепараметрическойстатистики.
Непрерывные переменные представлены в виде среднихзначений и их отклонений (М±m). Для определения статистическойзначимости различий непрерывных величин в двух независимых группахиспользовался непараметрический критерий Манна-Уитни, для качественныхпризнаков различия установлены методом χ2.
При сравнительном анализетрех и более групп по количественным признакам использовался критерий91Краскел-Уоллиса. Для исследования зависимостей между переменнымииспользовалисьИспользовалсякоэффициентметодранговоймножительныхкорреляцииоценокСпирмена.Каплана-Мейера,сравнительный анализ времени до наступления исхода проведен сиспользованием F критерия Кокса. Сравнение клинико-лабораторныхпараметров в динамике проводилось с помощью непараметрическогокритерия Wilcoxon для парных величин. Для всех проведенных анализовразличия считались достоверными при двустороннем уровне значимостир < 0,05.922.3. Клиническая характеристика группыОбследованные пациенты были распределены по трем возрастнымгруппам (ВОЗ, 2012): от 25 до 44 лет – молодой возраст, 45 - 59 лет – среднийвозраст, 60 - 75 лет – пожилой возраст (Таблица 15).Таблица 15 – Распределение обследованных пациентов по возрасту и полуВозрастные группыМужчины(n=1090)739 (55,5%)1 возрастная группа25-44 года, n=13312 возрастная группа 235 (52,8%)45-59 лет, n=4453 возрастная группа 116 (55,5%)60-65 лет, n=209Всего, n=19851090 (100%)Женщины(n=895)592 (44,5%)Соотношениемужчин/женщин1,25210 (47,2%)1,1293 (10,4%)1,25895 (100%)1,22Около 2/3 включенных в исследование пациентов были представленылицами молодого возраста 67,1% (1331/1985), среди мужчин и женщин и 67,8и 66,1% соответственно.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
