Диссертация (1174208), страница 12

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 12)

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1. Дизайн исследованияЭтап 1. Согласно дизайну работы на 1 этапе было проведеноамбулаторное обследование 1985 пациентов в возрасте 20-65 лет (895женщин и 1090 мужчин) по ранее разработанному и внедренному алгоритмудиспансерного обследования. В исследование были включены пациенты,обратившиеся на прием к врачу-терапевту или врачу-гастроэнтерологу вполиклинику АО «Медицина» в 2009-2010 гг. Перед включением висследованиевсепациентыподписалиинформированноесогласие.Критериями невключения в исследование на первом этапе были следующие:1.Возраст старше 65 лет;2.Ожирение II и III степени (ИМТ свыше 35 кг/м2), диагностированныепо критериям ВОЗ (1997);3.Диагностированные ранее нарушения углеводного обмена (критерииВОЗ 1999-2006гг.): СД 1 и 2 типов и прием медикаментозной терапии длярегуляции углеводного обмена;4.Диагностированные ранее нарушения липидного обмена (критерииВНОК, 2007г.): гипертриглицеридемия свыше 4,5 ммоль/л, врожденныенарушениялипидногообмена,приемлекарственныхпрепаратов,регулирующих липидный обмен;5.Диагностированная ранее ИБС;6.Диагностированная ранее гипертоническая болезнь (ГБ), требующаямедикаментозной коррекции;7.Прием гормональной заместительной терапии;8.Беременность и лактация;9.Тяжелые соматические заболевания в стадии декомпенсации (Таблица1).62Таблица 1 – Критерии невключения пациентов в исследованиеКритерии невключенияНарушенияуглеводногообменаНарушениялипидногообменаАртериальнаягипертензияСахарный диабет 1 и 2 типов(критерии ВОЗ, 1999, 2006гг.)Нарушение регуляции обменаглюкозы, требующеелекарственной терапииВрожденные нарушениялипидного обменаПрием препаратов, влияющих налипидный обменТГ>4,5 ммоль/лПрием гипотензивныхпрепаратовСимптоматические гипертензииИшемическая болезнь сердцаОжирение II, III степениПриемгормональнойзаместительнойтерапииЖенщины репродуктивноговозрастаЖенщины в постменопаузеБеременностьДекомпенсация тяжелой соматической патологииМетоды обследованияАнамнезПрием препаратов,регулирующихуглеводный обменГлюкоза кровиГликированныйгемоглобинАнамнезЛипидный профилькрови: ОХ, ХС ЛПНП,ХС ЛПНП, ТГАнамнез, в т.ч.лекарственныйИзмерение АДАнамнезОпросник РоузаХМ-ЭКГ, тредмил-тестИМТЛекарственныйанамнезАнамнезАнамнезФизикальный осмотрЭтап 2.

Дальнейшая выборка пациентов формировалась в результатеих целенаправленного отбора и наблюдения. Всем пациентам быловыполнено УЗИ печени с целью выявления признаков жирового гепатоза, атакже у всех пациентов был проведен расчет индекса НОМА-IR дляопределения ИР. При первичном выявлении ультразвуковых признаковжирового гепатоза всем пациентам было назначено дополнительноелабораторное и инструментальное обследование для исключения других63хронических заболеваний печени на любой стадии развития заболевания.Критериями исключения из дальнейшего исследования были следующиезаболевания и состояния печени: вирусные гепатиты и циррозы, алкогольноеитоксическое(втомчислелекарственное)поражениепечени,холестатические, аутоиммунные заболевания печени, болезни накопления:первичныйгемохроматоз,болезньВильсона-Коновалова,врожденныеболезни обмена веществ.Порезультатамобследованиябылисформированы4группынаблюдения:1 группа – пациенты с изолированной ИР;2 группа – пациенты с сочетанием ИР и НАЖБП;3 группа – пациенты с изолированной НАЖБП;4 группа – без признаков ИР и НАЖБП (группа сравнения).Пациенты этих четырех групп были обследованы с использованиемклинических, лабораторных и инструментальных методы исследования сцелью определения показателей основных видов обмена веществ, а также схарактеристики состояния печени и сердечно-сосудистой системы.По окончанию 2 этапа при выявлении патологии пациенты былипроконсультированы у профильных специалистов, даны рекомендации поизменению образа жизни, немедикаментозной и медикаментозной терапии.Дальнейшее наблюдение проводилось по месту жительства.

Все данныеобращений, установленных клинических диагнозов и проводимая терапияфиксировали в амбулаторной карте пациента.Этап 3. Через пять лет от начала исследования (2014-2015 гг.) дляконтрольного обследования были приглашены пациенты, обследованные на 2этапе. Из общей группы (n=1064) с 169 пациентами была утрачена связь, 92пациента отказались от проведения обследования по немедицинскимпричинам, 26 пациентов отказались, сославшись на недавно проведенноемедицинское обследование. Из обследования на 2 этапе были исключеныженщины, наблюдающиеся по беременности и в период лактации (864человек), а также женщины, находящиеся на заместительной гормональнойтерапии в связи с развитием климактерического синдрома (24 человек).Кроме того, в исследование не включались пациенты с декомпенсациейсоматических заболеваний, не связанных с патологией сердечно-сосудистойсистемы, или пациенты, находящиеся в процессе активной лекарственнойтерапии (заболевания щитовидной железы, бронхолегочные инфекции,неврологические заболевания) – всего 77 человек, у 41 пациента в течение 5лет было установлено злокачественной заболевание.

Таким образом, группанаблюдения составила 627 человек: 341 мужчина и 286 женщин. Сводноеколичество пациентов приведено в Таблице 2.Таблица 2 – Группы наблюдения при первичном обследовании и через 5 летГруппы наблюденияПервичноеобследованиеЧерез 5 лет1 группапациенты с ИР без НАЖБП289 человек196 человек2 группапациенты с ИР и с НАЖБП326 человек167 человек3 группапациенты без ИР с НАЖБП168 человек114 человек4 группапациенты без ИР и без НАЖБП281 человек150 человекТочками контроля на 3 этапе являлись:Динамика показателей углеводного обмена и клинические исходы покритериям ВОЗ (1999-2006 гг.);Динамика показателей липидного обмена и риск формированияатеросклероза по критериям ВНОК (2012);Лабораторно-инструментальная оценка состояния печени через 5 летнаблюдения, оценка фиброгенеза в печениОценка состояния сердечно-сосудистой системы (ремоделированиесердца, диастолическая дисфункция, артериальная гипертензия)65Установленные клинические диагнозы и проводимое лечение (поданным амбулаторной карты пациента).В течение 5-ти лет пациенты получали различные вариантымедикаментозной терапии (Таблица 3).

Из каждой группы наблюдения быливыбраны пациенты, которые получали:1.инсулиновые сенситайзеры (ИС) – монотерапия – пациенты 1группы (с изолированной ИР) и 2 группы (с сочетанием ИР и НАЖБП)2.гепатопротекторы (ГП) – монотерапия – пациенты 2 группы(сочетание ИР и НАЖБП) и 3 группы (с изолированной НАЖБП)3.инсулиновые сенситайзеры и гепатопротекторы (ИС+ГП) –комбинированная терапия – пациенты 2 группы (сочетание ИР и НАЖБП).Таблица 3 – Пациенты, получавшие различные варианты терапииПроводимая терапияИнсулиновыесенситайзерыИнсулиновыесенситайзеры+ гепатопротекторыГепатопротекторы1 группаИРn=19628(14,3%)2 группаИР + НАЖБПn=16711(7,2%)3 группаНАЖБПn=114-17(10,2%)--56(33,5%)61(53,5%)-Ретроспективно при контрольном обследовании проводилась оценкаэффективностиполученногопациентамилечениянаблюдения.Дизайн исследования представлен на Рисунке 1.на разныхэтапах66Рисунок 1 – Дизайн исследованияI этапСкринингВозраст > 65лОжирение II,IIIСД 1 и 2 типаИБСГБ 2,3 стадииТГ > 4,5 ммоль/лВрожденные липидныенарушенияТяжелые соматическиезаболеванияНАЖБП, n=494ИР, n=615II этапЗаболевания печени:ВирусныеЛекарственныеАлкогольныеАутоиммунныеХолестатическиеНаследственныеКритерии невключенияПациенты 18-65 лет, обратившиесяна прием к терапевту илигастроэнтерологу поликлиникиn=1985СтеатозУЗИ печени> 2.6НОМА-IRПрием алкоголя вгепатотоксичных дозахСтеатозаСтеатозанетнет≤ 2.6СтеатозанетНорма, n=1491Норма, n=1370Формирование групп наблюдения n=1064Углубленное лабораторное и инструментальное обследованиеИРn=289ИР+НАЖБПn=326Углеводный обменЛипидный обменБиопсия печениЭластометрияIII этапНАЖБПn=168Контрольn=291Состояние сердечнососудистой системыМетаболический индексПЭТ-КТСостояние печениПятилетнее наблюдениеИРn=289ИРn=289ИР+НАЖБПn=167НАЖБПn=114Контрольn=150Клинические диагнозы, исходы и состояния (анализ амбулаторных карт)Контрольное лабораторное и инструментальное обследованиеДинамикаметаболическихнарушенийФормирование НАЖБПФормирование ИРКлиническиеисходыОценкаэффективностилечения672.2.

Методы исследованияДля решения поставленных задач были использованы клинические,лабораторные и инструментальные методы исследования.АнкетированиеПроводилось анкетирование с использованием стандартизированныхмедицинских опросников, включающих необходимые вопросы о состоянииздоровья, наследственности, факторах риска, в том числе курение, приемалкоголя, физическая активность, нарушение пищевого поведения.Курение.использованыВнашемкритерииисследованииамериканскойприоценкеСистемыкурениянаблюдениябылизаповеденческими факторами риска (BRFSS – Behavioral Risk FactorSurveillance System), согласно которой обследованные подразделялись на трикатегории: курящие; отказавшиеся от курения; никогда не курившие(Таблица 4).Таблица 4 – Оценка курения по критериям BRFSSКатегорияХарактеристикаКурящие лицаЛица, выкурившие за свою жизнь более 100 сигарети курящие каждый день или иногдаЛица, отказавшиеся от Лица, выкурившие за свою жизнь более 100 сигарет,куренияно в настоящее время совсем не курящиеЛица, никогда неЛица, которые не выкурили 100 сигареткурившиеФизическая активность.

Характеристики

Список файлов диссертации