Диссертация (1174208), страница 14
Текст из файла (страница 14)
> 1,0Жен. > 1,2< 1,7коэффициентаатерогенности производился по формуле Климова (Формула 3):ОХ ммоль лХС ЛПВП ммоль лХС ЛПВП ммоль лНормальными считались значения КА не выше 3,0.Аполипопротеины. Аполипопротеины А1 (Апо-А1) и В (Апо-В)определяли в человеческой сыворотке иммунотурбидиметрическим методом.Содержание Апо-А1 и Апо-В в норме составляет для мужчин 1,15-1,90 и0,60-1,38 г/л, для женщин 1,15-2,20 и 0,52-1,29 г/л соответственно.Для определения атерогенного потенциала на основании полученныхизмерений рассчитывается аполипопротеиновый индекс (АпоИндекс) поФормуле 4:АпоИндексАпоВ г лАпоА г л74Увеличение АпоИндекса более 1 указывает на атерогенные изменениялипидного обмена.Типыгиперлипидемий(ГЛП).Внастоящеевремявкачествестандартной номенклатуры ГЛП используется классификация Фредриксона(Fredrickson D.
S., 1965), утвержденная ВОЗ в качестве международной в1970 году. Она выделяет 6 типов ГЛП (Таблица 9).Таблица 9 – Классификация гиперлипидемий, ВОЗ 1970 годТипПовышеныПовышеныРаспростраСтепеньГЛП липопротеидылипидыненностьатерогенностиплазмыплазмыIХМТГ< 1%Не атерогеннаяII aХС ЛПНПХС10%ВысокаяII bХС ЛПНПХС и ТГ40%ВысокаяХС ЛПОНПIIIХС ЛПППТГ и ХС< 1%ВысокаяIVХС ЛПОНПТГ45%Умеренная*VХС ЛПОНП,ТГ и ХС5%НизкаяХМ* IV тип ГЛП является атерогенным, если ему сопутствует низкаяконцентрация ХС ЛПВП, а также другие метаболические нарушения:гипергликемия, ИР, НТГ.В повседневной практике врач чаще имеет дело с ГЛП II-а, II-b и IVтипов. ГЛП I, III и V типов встречаются редко. Для того чтобыохарактеризовать тип ГЛП, необходимо определить в крови концентрациюОХС, ТГ, ХС ЛПВП и ХС ЛПНП.
Для идентификации ГТГ I, III, V типовследуетпровестиэлектрофорезлипопротеидов,либоультрацентрифугирование. Недостатком классификации ВОЗ является то,что в ней не учитывается значение уровня ХС ЛПВП.Классификация ВОЗ не служит инструментом для постановкидиагноза, но позволяет врачу определить риск развития атеросклероза взависимости от типа ГЛП. Так IIа, IIb и III типы являются «атерогенными», вто время как I, IV и V типы относительно атерогенными.75Определение инсулинорезистентности.
Оценку чувствительноститканей к инсулину проводили с использованием расчетных индексов:НОМА-IR, отношение ТГ к ХС ЛПВП, метаболического индекса.Индекс НОМА-IR вычисляется по Формуле 5 [100]:Инсулин натощак мкМЕ млглюкоза натощак ммоль лСогласно рекомендациям ВОЗ, в клинической практике для оценкиналичия ИР предлагается использовать верхнюю квартиль распределенияиндекса HOMA-IR в общей популяции. Таким образом, пороговое значениерезистентности к инсулину, выраженной в HOMA-IR, определяется как 75перцентиль его кумулятивного популяционного распределения.
В нашемисследовании пороговое значение HOMA составило 2,6 балла [95; 97]. ИРпредполагалась при величине HOMA-IR > 2,6 баллов, значение HOMA-IR ≤2,6 баллам предполагалось у инсулиночувствительных субъектов.Индекс отношения ТГ к ХС ЛПВП. Пороговое значение индексаотношения уровня ТГ к ХС ЛПВП в качестве косвенной оценки ИР,рассчитанноевмг/дл,составляет3,5поданнымамериканскихисследователей [97]. Нами произведен пересчет уровня соотношения вединицы измерения липидов в ммоль/л, который составил 1,37.Метаболический индекс (МИ).
Согласно разработанному способускрининговой диагностики инсулинорезистентности (Патент на изобретение№ 2493566) нами был предложен МИ, рассчитываемый по Формуле 6:На основании полученного показателя определяется наличие ИР призначении индекса МИ равного или более 7,0. Чем выше значение показателяМИ, тем более выражена ИР [97, 99].Определениефункциональногопоказателейсостоянияпечени.печениБиохимическиеопределялинакритерииавтоматическоманализаторе BioChem оптическим тестом.
При этом лабораторная панель76включала в себя общепринятые показатели, такие как уровень общегобилирубина и его фракции, индикаторные ферменты цитолитическогосиндрома – (АЛТ и АСТ), биохимические маркеры холестаза – (ЩФ иГГТП). Диагностическая значимость степени выраженности цитолизаопределялась по кратности повышения аминотрансфераз: минимальнаястепень активности соответствовала их повышению до 3-х норм; умереннаястепень активности определялась при повышении показателей от 3-х до 5-тинорм; высокая степень активности соответствовала более чем 5-ти-кратномуповышению.Индекс стеатоза печени FLI (FLI - fatty liver index) был разработанG. Bedogni et al.
[141]. FLI рассчитывается в автоматическом режиме поФормуле 7:FLI = (е0,953 х loge (ТГ) + 0,139 х (ИМТ) + 0,718 х loge (ГГТП) + 0,053 х(OT) - 15,745)/loge(1 + е0,953 х(ТГ) + 0,139 х (ИМТ) + 0,718 х loge (ГГТП) + 0,053 х (ОТ) –15,745) х 100.(7)Значения индекса FLI колеблются от 1 до 100. Интерпретация трехинтервалов в этом диапазоне следующая: FLI ниже 30 означает, что гепатозисключен (с отрицательным отношением вероятности до 0,2); результат от 30до 60 указывает на высокую вероятность наличия гепатоза; FLI 60 и вышеозначает определенно наличие жирового гепатоза (с положительнымотношением вероятности с 4,3). Индекс стеатоза считается достаточноточным инструментом оценки риска НАЖБП у пациентов с нарушениямиуглеводного обмена, что подтверждают результаты недавних исследований[155; 208].Индекс висцерального ожирения VAI (Visceral Adiposity Index),отражающий дисфункцию жировой ткани, рассчитывается по Формуле 8 и 9(в зависимости от пола) по M.
C. Amato [136]:VAI (мужчины) = (ОТ/(36,58+[1,89×ИМТ])×(ТГ/0,81)×(1,52/ ХС ЛПВП), (8)VAI(женщины) = (ОТ/(39,68+[1,88×ИМТ])×(ТГ/1,03)×(1,31/ХС ЛПВП).(9)77Точки отсечения для выявления висцеральной жировой дисфункции поиндексу VAI представлены в Таблице 10.Таблица 10 – Оптимальные точки отсечения для индекса VAI (пристратификации амбулаторных пациентов по возрастному критерию) длявыявления висцеральной жировой дисфункции по критериям M. C. AmatoВозрастТочкаотсечения2,52< 30 летРаспределение поквинтилюПервый квинтильSe(%)*100Sp(%)*99,45≥ 39 и < 42 лет2,23Второй квинтиль84,6292,39≥ 42 и < 52 лет1,92Третий квинтиль90,4872,55≥ 52 и < 66 лет1,93Четвертый квинтиль77,2282,29≥ 66 лет2,00Пятый квинтиль68,576,0* Se – чувствительность, Sp – специфичностьИнструментальные методы исследованияУльтразвуковая доплерография сонных артерий. Всем пациентамбылопроведенодуплексноесканированиекаротидныхартерийсопределением толщины комплекса интима-медиа (ТКИМ).
Исследованиепроизводилось в положении больного на спине, голова несколько повернутав противоположную сторону, подбородок приподнят. Обследовались праваяи левая общие сонные артерии. Для получения изображения сонной артериии проведения измерений ее диаметра использовали систему VOLUSON-730EXPERT 2006г., оснащенную линейным датчиком с фазированной решеткойс частотой 7,5 МГц. Глубина, усиление и параметры логарифмическойкомпенсации, препроцессинга и постпроцессинга были индивидуальноподобраны для каждого пациента и сохранялись неизменными в ходеисследования.Изображениезаписывалосьнавысококачественнуювидеопленку VHS для последующего анализа после отключения камеры отаппарата УЗИ.78ИзмерениеТКИМ проводилось в трехсердечных циклах напротяжении дистального сантиметра общей сонной артерии (ОСА).Исследованиепроводилосьвконцедиастолы,приминимальномрастягивающем давлении, поэтому изображения сонных артерий былисинхронизованы с зубцом R ЭКГ.
За ТКИМ ОСА принималось среднееарифметическое значение трех измерений. Из полученных трех измерений втрех плоскостях сканирования с каждой стороны выбиралось максимальноезначение. Кроме того, согласно протоколу Американского обществаэхокардиографии, в научных исследованиях возможно использование одногозначения ТКИМ – среднего для правой и левой ОСА. Следует подчеркнуть,что в том случае, когда средняя величина ТКИМ не отражает существующейпатологии (например, ТКИМ справа 0,5 мм, ТКИМ слева 1,0 мм, ТКИМсреднее 0,75 мм, норма менее 0,9 мм), необходимо использоватьмаксимальное из двух значение.
Таким образом, в заключение отражалось 4значения: ТКИМ среднее справа, ТКИМ среднее слева, ТКИМ среднее дляправой и левой ОСА, ТКИМ максимальное.Нормативные значения ТКИМ согласно рекомендациям ЕвропейскогообществагипертониииЕвропейскогообществакардиологовпоартериальной гипертонии (2007), Российского общества по артериальнойгипертонии определяют в качестве верхней границы нормы ТКИМ ОСАвеличину 0,9 мм. О наличии бляшки говорит ТКИМ > 1,5 мм или локальноеувеличение толщины на 0,5 мм или на 50% по сравнению со значениемТКИМ в прилежащих участках сонной артерии [5; 35].Эхокардиографическое исследование.
Для изучения особенностейгемодинамическихпоказателейэхокардиографическоерекомендованнойсердцаисследованиеАмериканскойпроводилипоуглубленноестандартнойассоциациейсердцаиметодике,Европейскойэхокардиографической ассоциацией. Согласно рекомендациям, исследованиепроводили в парастернальной позиции по длинной оси ЛЖ на уровне створокмитральногоклапана.В М-режимеподконтролем В-режима.Все79полученные значения усреднялись по трем последовательным сердечнымцикламдляисключениявлиянияфаздыхания.Дляуменьшенияиндивидуальных различий при сравнении ряда показателей у различныхпациентов производилась коррекция к площади поверхности тела, котораяопределялась с учетом значений роста и веса пациентов.К основным эхокардиографическим показателям геометрии ЛЖотносят индекс сферичности (ИС), массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ) и индексотносительной толщины стенки ЛЖ (ОТСЛЖ).
Их изменения отражаютпроцесс ремоделирования ЛЖ, который является характерным признакомпатологического процесса и ассоциируется с нарушениями систолической идиастолической функций сердца и увеличением сердечно-сосудистого риска[13; 72; 82]. Имеется довольно широкий размах нормальных значенийпоказателя ММЛЖ, которые в сочетании с различными значениями ИС иОТСЛЖ обусловливают множество индивидуальных комбинаций.Исследуемые эхокардиографические показатели были разделены наследующие группы: структурно-геометрические показатели и показателисистолической и диастолической функции.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
