Диссертация (1174208), страница 33
Текст из файла (страница 33)
В218дальшейшее обследование были включены 249 пациентов с НАЖБП: группаИР+НАЖБП 162 пациента, группа с изолированной НАЖБП 87 пациентов.Показатели цитолиза и холестаза. При анализе ферментов цитолизачерез 5 лет было показано, что средние значения АЛТ достоверноувеличились у пациентов ИР+НАЖБП (р=0,049) и имели тенденцию кувеличению в группе НАЖБП.
Средние значения АСТ значимо не менялисьу пациентов обеих групп, а у пациентов с изолированной НАЖБП оставалисьв пределах нормальных значений (Таблица 91).Таблица 91 – Средние показатели и диапазоны значений аминотрансфераз вгруппах наблюдения через 5 летАЛТ,Ед/лАСТ,Ед/лГГТП,Ед/лЩФ,Ед/лИР+НАЖБПn=162НАЖБПn=87р64,2±24,3 [23,3÷184,7]43,3±18,3 [12,8÷90,6]< 0,00151,2±21,2 [23,0÷168,1]39,0±17,7 [15,8÷102,2]< 0,0580,6±63,0 [34,1÷382,3]49,4±15,0 [31,6÷94,9]< 0,001133,6±54,2 [72,5÷328,0]139,3±42,3 [72,7÷346,8]= 0,792Средний показатель ГГТП был достоверно повышен у пациентовИР+НАЖБП и составил 80,6±63,0 Ед/л, у пациентов с изолированнойНАЖБП средний показатель составил 49,4±15,0 Ед/л (р < 0,001).
Средниезначения ЩФ было в норме во всех группах.Количество пациентов с НАСГ. Через 5 лет лабораторные признакиНАСГ (превышение АЛТ и/или АСТ более 1,5 от ВГН) в целом средипациентов с НАЖБП стали выявляться чаще, чем при первичномобследовании – в 25,3% (63/249) против 22,7% (112/494) случаевсоответственно (р=0,431). При этом в группе с ИР+НАЖБП количествопациентов с НАСГ было в 2,7 раза больше, чем в группе с изолированнойНАЖБП –18,5% (46/249) против 6,8% (17/249) соответственно (Таблица 92).219Таблица 92 – Клинико-лабораторные формы неалкогольной жировой болезнипечени в изучаемых группахФорма НАЖБПИР+НАЖБПn=162НАЖБПn=87Всегоn=249НАС, n(%)116 (71,6%)70 (80,5%)186(74,7%)НАСГ, всегоиз нихминимальная активностьумеренная активность46 (28,4%)17 (19,5%)63 (25,3%)20 (12,3%)26 (16,0%)17 (19,5%)-37 (14,9%)26 (5,3%)Степень активности НАСГ.
В группе ИР+НАЖБП среди пациентов сНАСГ (n=46) минимальная степень активности (повышение АЛТ не более 3х норм) наблюдалась в 43,5% (20/46), умеренная степень активностиотмечена в 56,5% (26/46) наблюдений, что достоверно превысило количествопациентов с умеренной активностью НАСГ на этапе включения висследование – 29,2% (26/89), р=0,004. У пациентов с изолированнойНАЖБП повышение активности трансаминаз не превышало 3-х норм у всехпациентов с НАСГ (n=17), умеренной степени активности не было выявлено.Высокой степени активности с повышением трансаминаз более 10 норм внашем исследовании ни у одного пациента не было выявлено.Таким образом, в течение 5 лет наблюдения в нашей группе средипациентов с ИР+НАЖБП достоверно выше стали средние показатели АЛТ,появилась тенденция к увеличению встречаемости клинико-лабораторнойформы стеатогепатита, а также чаще (без достоверного различия) сталавстречаться умеренно выраженная активность НАСГ.5.3.3. Мониторинг развития фиброза печени при неалкогольной жировойболезни (сопоставление морфологической картины, лабораторныхданных, эластометрии)Для уточнения степени выраженности жирового гепатоза, наличияпризнаков стеатогепатита и фиброза было проведено морфологическое220исследование печени.
Была сформирована однородная группа, состоящая из24 пациентов (20 женщин и 4 мужчин со средним возрастом 46,8 ±1,9 лет иИМТ 28,5±2,2 кг/м2) с признаками НАЖБП, которая характеризоваласьстойким повышением уровня аминотрансфераз, сохранявшемся в течениедлительного времени: 3 пациента имели стеатогепатит легкой степени (АЛТповышена от 1,5 до 3 раз от ВГН), 21 пациент – стеатогепатит умереннойстепени выраженности (АЛТ повышена от 3 до 10 раз), при этом у 8пациентов отмечалось изолированное повышение АЛТ, а у 13 пациентов –сочетанной повышение АЛТ и ГГТП.После получения информационного согласия всем 24 пациентам былавыполнена пункционная биопсия печени с последующей морфологическойоценкой трех основных параметров: степень стеатоза по индексу S (поKleiner), индекс гистологической активности – ИГА (по Knodell), стадияфиброза – F (по Knodell) в гепатобиоптатах.
Полученные морфологическиехарактеристики печени были сопоставлены с данными лабораторных иинструментальных методов обследования.Морфологическая оценка выраженности стеатоза. При проведенииморфологического анализа у 100% больных с НАЖБП был верифицированакрупнокапельнаяжироваядистрофия,главнымобразомвзоне3(центролобулярно), которая характеризовалась наличием крупных липидныхкапель в цитоплазме гепатоцитов со смещением ядра к периферии клетки.При оценке степени выраженности стеатоза степень S1, характеризующаясяжировой инфильтрацией от 5 до 33% гепатоцитов, была установлена у 58,3%(14/24) пациентов, степень S2 с вовлечением до 66% гепатоцитов в биоптате– у 33,3% (8/24) пациентов, степень S3 – у 8,3% (2/24) пациентов.Морфологическая оценка выраженности стеатогепатита.
Наряду сжировойинфильтрацииосновныеморфологическиеизмененияуобследованных больных характеризовались повреждением гепатоцитовпреимущественно в центролобулярной зоне, появлением в них вакуольныхизменений, нередко отмечалось накопление липофусцина в цитоплазме221клеток.Нередкоотмечаласьвыраженнаягиперплазияклетокретикулоэндотелиальной системы, наблюдались двуядерные гепатоциты,появление которых могло свидетельствовать о нарушении пролиферативныхпроцессов. Воспалительные изменения паренхимы и стромы печенивстречались во всех изученных биоптатах и характеризовались различнойстепенью выраженности внутридольковой и перипортальной инфильтрации.В клеточном инфильтрате преобладали лимфоциты, макрофаги, а такжеплазматические клетки.
Формирование фокальных некрозов клеток печениотмечалось в биоптатах 11 пациентов (45,8%), в то время как мостовидныенекрозы,характеризующиевысокуюактивностьвоспалительно-некротической реакции в печени, встречались лишь в биоптатах 2 пациентов(8,3%).При полуколичественной оценке изменений минимальная степеньактивности воспалительно-некротических изменений была отмечена у 13(54,2%) человек, умеренная активность – у 6 (25,0%) и выраженная степеньактивности в биоптатах 5 (20,8%) пациентов.Морфологическая оценка выраженности фиброза.
По результатамбиопсиипеченифиброзныеизменениявгепатобиоптатахбылизарегистрированы у 66,7% (16/24) пациентов. При этом у 41,7% (10/24)пациента имелись морфологические признаки начального портальногофиброза (стадия F1) с сохраненными или незначительно расширеннымипортальными трактами и участками перигепатоцеллюлярного фиброза, у16,7%(4/24) пациентов–фиброзные измененияносилиумеренновыраженный характер (стадия F2), портальные тракты были умереннорасширены, встречались единичные тяжисоединительнойткани. Вбиоптатах 8,3% (2/24) пациентов наблюдалась картина портального фиброзас наличием множественных соединительно-тканных септ, соединяющихмежду собой отдельные портальные тракты (стадия F3).
Морфологическаякартина цирроза печени в нашем исследовании не была описана (Таблица93).222Таблица 93 – Оценка гистологической картины при морфологическомисследовании печени в изучаемой группе (n=24)ЗначенияиндексовХарактеристика морфологической картиныКоличествопациентовn=24S1Стеатоз (по Kleiner)жировая инфильтрация 5-33% гепатоцитовS2жировая инфильтрация 33-66% гепатоцитов8 (33,3%)S3жировая инфильтрация > 66% гепатоцитов2 (8,3%)14 (58,3%)Выраженность стеатогепатита (по Knodell)А0ИГА 0-3перипортальные и лобулярные-А1ИГА 4-8некрозы, лимфоплазмоцитарная13 (54,2%)А2ИГА 9-12инфильтрация портальных6 (25,0%)А3ИГА 13-18 трактов, дистрофия гепатоцитов5 (20,8%)Стадия фиброза (по Knodell)F0признаков фиброза нет8 (33,3%)F1портальный фиброз без формирования септ10 (41,7%)F2портальный фиброз и единичные септы4 (16,7%)F3портальный фиброз и множественные септы2 (8,3%)F4признаки циррозаПорезультатамморфологическогоисследованияпечениу24пациентов с клинико-лабораторными признаками НАСГ легкой и умереннойстепени выраженности преобладала гистологическая картина жировойинфильтрации умеренной степени выраженности (S2 – 58,3%), минимальнойстепени активности (А1 – 54,2%) и начальными проявлениями фиброзапечени (F0+F1 – 75,0%).
Высокая и умеренная степени гистологическойактивности по ИГА (А2 и А3), а также стадия фиброза F3 соответствовалиумеренному повышению АЛТ в сочетании с повышением ГГТП. Такимобразом, наиболее чувствительным биохимическим маркером НАЖБПявлялся показатель АЛТ. Его значения были повышены у всех пациентов223исследуемойгруппы,вбиоптатахпеченикоторыхвыявляласьморфологическая картина стеатогепатита. Сочетанное повышение АЛТ иГГТП соответствовало высокой активности воспалительного процесса.Сопоставление данных морфологического исследования печени срезультатами эластометрии.
По результатам ЭМ показатели эластичностипечениварьировалиот4,3до11,8кПа.Фиброзныеизменениязарегистрированы у 21 больного, из них в 58,4% (14/24) случаях установленыначальные фиброзные изменения печеночной паренхимы (F1), у 20,8% (5/24)больных фиброзные изменения характеризовались как умеренно выраженные(F2) и у 8,3% (2/24) больных установлена выраженная стадия фиброза F3.Тяжелый фиброз печени, соответствующий стадии цирроза (F4) у пациентовне определялся (Таблица 94).Таблица 94 – Средние значения показателей эластометрии у пациентовизучаемой подгруппыПоказательСредниезначения, кПаКоличествопациентов, n (%)F0F1F2F34,9±0,396,7±0,158,4±0,2011,1±0,703 (12,5%)14 (58,4%)5 (20,8%)2 (8,3%)Для оценки диагностической точности метода ультразвуковой ЭМрезультаты, полученные на аппарате «Фиброскан», сравнивались с даннымиполуколичественной оценки фиброза печени по Knodell (Таблица 95).Таблица 95 – Выраженность фиброза печени по данным биопсии иэластометрииОценка фиброзапо даннымэластометрииF0Оценка фиброза по данным биопсииF0F1F2F33(12,5%)000Всего3(12,5%)224Продолжение Таблицы 95Оценка фиброзапо даннымэластометрииF1Оценка фиброза по данным биопсииF2F05(20,8%)0F30F19(37,5%)1(4,2%)0Всего8(33,3%)10(41,7%)F20F304(16,7%)004(16,7%)2(8,3%)2(8,3%)Всего14(58,3%)5(20,8%)2(8,3%)24(100%)Максимальная диагностическая точность была получена на стадиях F2и F3.
На стадии F3 при эластометрии у всех пациентов морфологическитакже установлена стадия F3, чувствительность и специфичность методасоставили 83 и 98% соответственно. При эластометрии на стадии F2 из 5пациентов у 4-х при биопсийном исследовании верифицирован фиброзстадии F2, чувствительность и специфичность были 90 и 92% (Таблица 96).Таблица 96 – Оценка чувствительности и специфичности стадий фиброза поэластометрииСтадия фиброза по ЭМF0F1F2F339%90%90%83%[15-69%][57-98%][46-98%][31-98%]97%64%92%98%[77-100%][38-83%][74-98%][82-99%]Прогностическая ценностьположительного результата13,222,5212,6038,33Прогностическая ценностьотрицательного результата0,630,160,110,17Чувствительность, 95%-ыйДИ*Специфичность, 95%-ый ДИ* ДИ – доверительный интервал225Точность ЭМ была значительно ниже при начальных стадиях фиброзапечени.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
