Диссертация (1174208), страница 36
Текст из файла (страница 36)
При НАСГ в случае FLI > 60, прогноз считается самымнеблагоприятный и рекомендуется более углубленное обследование, в томчисле проведение биопсии печении для оценки степени повреждения печени,выраженности стеатогепатита и оценки стадии фиброза печени с цельюпрогнозирования дальнейшего течения заболевания (Рисунок 43).Рисунок 43 – Алгоритм 2 – Дополнительное обследование пациентов снеалкогольной жировой болезнью печени и инсулинорезистентностью иметоды леченияТактикалеченияинсулинорезистентности.определяетсяВсемналичиемпациентамсилиНАЖБПотсутствиемрекомендуетсяизменение образа жизни в виде диеты и физических нагрузок.
При НАС в241сочетаниисИРрекомендуетсяпроведениелеченияинсулиновымисенситайзерами. При наличии НАСГ и ИР кроме назначения инсулиновыхсенситайзеров рекомендуется дополнительная терапия препаратами сгепатопротективным действием.242ЗАКЛЮЧЕНИЕ (Обсуждение результатов исследования)Результаты научных исследований последних лет свидетельствуют отом, что НАЖБП является одной из наиболее приоритетных и социальнозначимых проблем современной медицины. Это связано, по крайней мере, снесколькими важными обстоятельствами. Во-первых, совершенно очевиднаширокая распространенность рассматриваемой патологии в популяции.
Вомногих странах НАЖБП встречается чаще, чем алкогольная болезнь печении хронические вирусные гепатиты. Следует отметить, что в последние годынаметился существенный рост НАЖБП в тех странах, где она ранеенаблюдалась редко, например, в Индии. Во-вторых, установленная теснаявзаимосвязь жирового перерождения печени с компонентами МС повышаетриск развития в данной категории больных таких социально значимыхзаболеваний как сердечно-сосудистая патология, СД 2-го типа. Наконец,чрезвычайно высок интерес специалистов к естественному течению НАЖБП.Вопрос насколько доброкачественным является это заболевание и какова егоистинная «циррозогенность», остается до конца неизученным.
В настоящеевремя нет достаточно определенных данных о роли ИР в течении ипрогрессировании НАЖБП и развитии кардиометаболических осложнений.До сих пор не определен четкий диагностический алгоритм и стандартылечения данного заболевания. Таким образом, можно констатировать, чтоНАЖБП является актуальной проблемой современной медицины, далекой отокончательного решения. Эта патология печени остается предметом научныхдискуссий, имеющих не только теоретический интерес, но и практическуюнаправленность. Все это определило цель и задачи нашего исследования.Целью нашей работы явилась оптимизация алгоритма раннейдиагностикиипрофилактикикардиометаболическихосложненийупациентов с НАЖБП и ИР с определением возможных механизмовформирования гепатокардиальных связей.Для достижения цели были поставлены следующие задачи:2431.Проанализировать распространенность инсулинорезистентностии неалкогольной жировой болезни печени в изучаемой популяции пациентовамбулаторно-поликлинического звена.2.индексаОценить диагностическую значимость нового Метаболическогодлядиагностикиинсулинорезистентностиупациентовснеалкогольной жировой болезнью печени.3.основныеИзучить влияние инсулинорезистентности на состояние печени,видыобменавеществ, особенностикардиометаболическихфакторов риска, их синергизм и формирование метаболического синдрома упациентов с неалкогольной жировой болезнью печени.4.Установитьвзаимосвязиструктурно-функциональныхпараметров сердца с неалкогольной жировой болезнью печени в условияхинсулинорезистентности.5.С помощью метода позитронно-эмиссионной компьютернойтомографии проанализировать возможные патогенетические механизмыформированиягепатокардиальныхсвязей,определитьпричинно-следственные связи, лежащие в основе изменений сердечной мышцы упациентовснеалкогольнойжировойболезньюпеченииинсулинорезистентности.6.Оценить частоту развития клинические исходов и их сочетаний упациентовснеалкогольнойинсулинорезистентностьюкжировойокончаниюболезньюпятилетнегопечениидинамическогонаблюдения.7.Определить особенности прогрессирования поражения печенипри инсулинорезистентности и оценить прогностическую значимостьинсулинорезистентности в возникновении неалкогольной жировой болезнипечени через 5 лет наблюдения8.Обосновать целесообразность немедикаментозного лечения всочетании с патогенетической терапией препаратами, улучшающими244чувствительность тканей к инсулину и функциональное состояние печени упациентов с неалкогольным стеатогепатитом.9.Оптимизировать алгоритм диагностики, профилактики и леченияпациентовснеалкогольнойжировойболезньюпеченииинсулинорезистентностью с учетом кардиометаболических факторов риска иопределением возможных механизмов формирования гепатокардиальныхсвязей.Для достижения цели и решения поставленных задач был разработандизайн исследования.
Исследование проводилось на клинической базекафедрытерапииисемейноймедициныФГБОУВОРНИМУим. Н. И. Пирогова Минздрава России – в поликлинике АО «Медицина»(Клиника Академика Ройтберга) в течение 2009 – 2015 гг. в три этапа.На I этапе (2009-2010 гг.) было проведено амбулаторное обследование1 985 пациентов в возрасте 20-65 лет (895 женщин и 1090 мужчин) по ранееразработанному и внедренному алгоритму диспансерного обследования.Всем пациентам было выполнено УЗИ печени с целью выявления признаковжирового гепатоза, а также у всех пациентов был проведен расчет индексаНОМА-IR для определения ИР. В нашем исследовании использовалосьпороговоезначениеHOMA-IR2,6.Припервичномвыявленииультразвуковых признаков жирового гепатоза всем пациентам былоназначено дополнительное лабораторное и инструментальное обследованиедля исключения других хронических заболеваний печени.
Дальнейшаявыборка пациентов формировалась в результате их целенаправленногоотбора и наблюдения. По результатам обследования были сформированы 4группы наблюдения:1 группа – пациенты с изолированной ИР (HOMA-IR > 2,6, безпризнаков НАЖБП);2 группа – пациенты с сочетанием ИР (HOMA-IR > 2,6) и НАЖБП;3 группа – пациенты с изолированной НАЖБП (HOMA-IR < 2,6);4 группа – без признаков ИР и НАЖБП (группа сравнения).245На II этапе (2009-2010 гг.) пациенты четырех групп наблюдения былиобследованысиспользованиемклинических,лабораторныхиинструментальных методы исследования с целью определения показателейосновных видов обмена веществ, а также с характеристики состояния печении сердечно-сосудистой системы. По окончанию II этапа при выявленииопределенной патологии пациенты были проконсультированы у профильныхспециалистов,данырекомендациипоизменениюобразажизни,немедикаментозной и медикаментозной терапии.
Дальнейшее наблюдениепроводилось по месту жительства. Все данные обращений, установленныхклинических диагнозов и проводимая терапия фиксировали в амбулаторнойкарте пациента.III этап исследования проводился через пять лет (2014-2015 гг.). Группа5-летнего наблюдения составила 627 человек (341 мужчина и 286 женщин).Точками контроля на 3 этапе являлись динамика показателей углеводного илипидного обмена, лабораторно-инструментальная оценка состояния печеничерез 5 лет наблюдения, оценка состояния сердечно-сосудистой системы, атакже установленные клинические диагнозы и проводимое лечение (поданным амбулаторной карты пациента).В исследуемой общей группе пациентов, проходивших обследованиена I этапе (включая результаты УЗИ органов брюшной полости) в 2009-2010гг., ультразвуковые признаки жирового гепатоза были выявлены у 630 из1 985 пациентов, что составило 31,7%.
Учитывая, что НАЖБП являетсядиагнозом исключения, при первичном обнаружении признаков гепатозавсемпациентамбылоназначенодополнительноелабораторноеиинструментальное обследование для исключения других хроническихзаболеваний печени. Таким критериям исключения соответствовали 136пациентов, что в итоге определило распространенность НАЖБП в изучаемойгруппе 24,9% (494 из 1 985 пациентов).
При этом 42,1% пациентов (208 из494) жалоб не предъявляли и узнали о своем заболевании впервые.246Полученные нами данные о распространенности НАЖБП оказалисьсопоставимы с показателями крупных эпидемиологических исследований.Так, согласно данным DIREG_L_01903 этот показатель в РоссийскойФедерации в 2007 году составил 27,0%, а в 2014 году по данным DIREG 2 –уже 37,3%. Такой прирост заболеваемости НАЖБП может быть связан как сусовершенствованиемметодовинформированностьюврачейАмериканскойАссоциацииподиагностики,обэтомизучениютакислучшейПоданнымпечениААSLDзаболевании.болезнейглобальная распространенность НАЖБП на начало 2018 года в общейпопуляции в разных регионах земного шара при оценке разными методамиварьирует от 6,3 до 33%, в среднем составляет 25,24% [153; 196; 219].Внашем исследованиинаибольшаявстречаемость НАЖБПвабсолютных значениях была отмечена в 1-й возрастной группе пациентовмолодого возраста – 14,1% против 7,9% во 2-й группе и 2,9% в 3-й группе.Однако следует учесть, что 1 группа была наиболее многочисленна, поэтомупри анализе по группам НАЖБП выявлялась чаще всего во 2-й возрастнойгруппе – 35,1%, реже в 3-й группе – 28,2%, а в 1-й возрастной группе – всего21,0%.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
