Диссертация (1174208), страница 40
Текст из файла (страница 40)
Среди264различных типов ДД преобладал I тип, характеризующийся замедлениемрасслабления ЛЖ с сохраненным конечно-диастолическим давлением.В настоящее время не вызывает сомнений тесная связь НАЖБП с МС иего компонентами. При наличии НАЖБП усугубляются нарушениялипидногоиуглеводногообмена,формируютсяатерогенныетипыдислипидемий, повышается риск развития атеросклероза, растет частотаразвития у больных АГ [180; 197; 243]. Исследования последних летдемонстрируют формирование гепатокардиальных связей у пациентов сжировым гепатозом в виде структурно-функциональных изменений сердца.Показано, что при наличии НАЖБП у пациентов возникает ранняялевожелудочковая ДД [146; 203], изменяются размеры камер сердца,толщина МЖП [155; 166].
Кроме того, у пациентов со стеатогепатитомзначительно чаще обнаруживаются изменения гемодинамики в виде суженияпросвета аорты, обусловленного атеросклерозом, а также изменениямитрального и аортального клапанов атеросклеротической природы посравнению с пациентами без поражения печени. По данным литературы упациентов с НАЖБП повышается риск сердечно-сосудистых событий(инфаркт миокарда, аритмии, инсульт, внезапная коронарная смерть, остройсердечной недостаточности).
Однако по-прежнему остаются неяснымиконкретные пути и механизмы взаимовлияния структурно-функциональногосостояния печени и сердца при наличии метаболических расстройств.В нашем исследовании мы проанализировали возможные механизмы,лежащие в основе изменений сердечной мышцы у пациентов с жировымгепатозом. Поскольку в основе развития НАЖБП лежит нарушеннаячувствительность тканей к инсулину, в группу исследования мы включилипациентов с двумя основными характеристиками – клинические илабораторно-инструментальные проявленияНАЖБПипризнакиИР,диагностированные по индексу HOMA-IR. Можно полагать, что при наличиисистемнойИРметаболическиепроцессынарушаютсянетольковпеченочных клетках, но и в клетках сердечной мышцы, изменяется скорость265утилизации глюкозы, трансмембранного ее переноса в кардиомиоциты.
Врезультате формирования метаболической дисфункции возникают изменениягеометрическихпараметровсердца,формируютсяразличныетипыремоделирования ЛЖ. Изучение перфузии и метаболизма глюкозы вмиокардепредставляетсобойважныймеханизмвпониманиипатофизиологических основ структурно-функциональных изменений сердца,его ремоделирования у пациентов с НАЖБП и ИР. С помощью ПЭТ-КТ с 18FФДГ была показана диффузная гетерогенность перфузии меченой глюкозы увсех пациентов этой группы, снижение захвата глюкозы кардиомиоцитами в66,7% случаев, а также парадоксальное ее накопление в 22,2%.
Дефектыперфузии наблюдались в 37,5% случаев. Однако они не образовывалисекторов, соответствующих бассейну определенной артерии. Возможно, чтоэти дефекты соответствуют зонам фиброза или жировых включений инаблюдаются, вероятней всего, благодаря изменениям, происходящим вмикроциркуляторномрусле.Приэтомзначениеимеетнестолькостенозирующий атеросклероз коронарных артерий, сколько патологияинтрамуральных микрососудов – артериол, капилляров, венул и артериоловенулярныханастомозов,обеспечивающихкровенаполнение,межсосудистый обмен и тканевый гомеостаз сердечной мышцы [140; 183;194; 200]. По данным литературы у пациентов с МС изолированныепатологические изменения отмечаются в 30-50% случаев (по даннымбиопсии миокарда) [10; 109]. Предполагается, что в основе патогенезанарушений коронарной микроциркуляции лежат как обратимые процессы(дисфункция эндотелия, нарушения реологических параметров крови,диастолическая дисфункция, дисбаланс вегетативной нервной системы), такинеобратимыеизменения(ремоделированиесосудистойстенки,несоответствие количества капилляров массе сердца, например, при егогипертрофии) [76; 212].
Перфузионные нарушения миокарда при ИР могутбыть связаны и с эндотелиальной дисфункцией сосудистого русла, а именно– со снижением продукции эндогенного вазодилататора – окиси азота,266вырабатываемой эндотелием [5; 25; 215; 256]. Таким образом, в развитииметаболической дисфункции миокарда важную роль играет комплексмеханизмов,патогенетическисвязанныхсИР,метаболическиминарушениями и патологическими изменениями в печени. По результатамнастоящего исследования мы можем сделать вывод, что у пациентов сНАЖБП и ИР изменяются структурно-функциональные параметры сердца,формируются прогностически неблагоприятные типы ремоделирования ЛЖ ввидегипертрофическихвариантов(эксцентрическаяконцентрическаягипертрофия ЛЖ).
В основе формирующихся гепатокардиальных связейлежитнарушеннаянарушениечувствительностьметаболизмаглюкозы,кардиомиоцитовкинсулину,обуславливающиеразвитиеметаболической миокардиальной дисфункции миокарда (Рисунок 45).Рисунок 45 – Формирование гепатокардиальных связей у пациентов снеалкогольной жировой болезнью печени и инсулинорезистентностью267В настоящее время сложно оценить причинно-следственные связигепатокардиальных ассоциаций, однако не вызывает сомнений, что НАЖБПявляется предуктором нарушений функции сердца в результате ухудшенияобмена глюкозы в кардиомиоцитах.
Для понимания клинической важностивыявленияперфузионно-метаболическихпрогностическогозначенияизмененийнеобходимымиокарда,дальнейшиеихпроспективныеисследования.Пациенты, обследованные на первом этапе (2009-2010 гг.), былиприглашены через пять лет (2014-2015 гг.) для динамического наблюдения,проведения контрольного лабораторного и инструментального обследования.Былпроведенанализклиническихисходовипрогрессированияметаболических факторов риска. Клинические исходы оценивались поразвитию в течение 5 лет заболеваний и состояний, патогенетическисвязанных с ИР и НАЖБП: СД 2-го типа, АГ, различные формы ИБС,атерогенная дислипидемия, проявления атеросклероза, морбидное ожирение.Были проанализированы как отдельно выявленные нозологические формы,так и их коморбидность.По эпидемиологическим данным риск развития СД 2-го типаувеличивается примерно в 5 раз у пациентов с НАЖБП, хотя это зависит отисследуемой популяции, длительности наблюдения и метода, используемогодля диагностики НАЖБП [242].
В свою очередь, диабет тоже увеличиваетриск развития этого хронического заболевания печени. Согласно результатаммасштабного 10-летнего исследования с участием 173 643 больных с СД 2-готипа и 650 620 пациентов без нарушений углеводного обмена выявленодвукратное увеличение риска НАЖБП в группе пациентов с диабетом посравнению с группой пациентов без него [193]. На 1 этапе нашегоисследования одним из критериев исключения был СД 2-го типа. Через 5 летнаблюдения было выявлено 26/627 случаев СД 2-го типа (9 мужчин и 17женщин), что составило 4,1% в общей группе. Из 26 пациентов с диабетом 24человека имели ИР: достоверно чаще СД 2-го типа был диагностирован268среди пациентов с ИР+НАЖБП – в 9,0% случаев, а также у пациентов сизолированной ИР – в 4,6% случаев.В нашем наблюдении среди 627 человек, которые на моментвключения в исследование не имели АГ, требующей медикаментознойкоррекции, в течение 5 лет у 92 пациентов была диагностирована АГ (покритериям ВНОК) и назначена гипотензивная терапия (в различныхстандартных сочетаниях), что составило 14,7% случаев в общей группе.Отсутствие достоверного различия между группами сравнения и группойконтроля дает основание считать, что развитие АГ не ассоциировано спринадлежностью пациентов ни к одной из исследуемых групп.Диагноз ИБС, подтвержденный результатами стандартных алгоритмовобследований и заключением кардиолога, в течение 5 лет в исследуемойгруппе был установлен в 12,3%.
В нашем исследовании было выявлено триформы ИБС: стенокардия различных функциональных классов (n=26),безболевая ишемия миокарда (n=3), нарушения сердечного ритма (n=48). Мыанализировали отдельно случаи заболевания стенокардией и безболевойишемией миокарда (n=29) и с НСР (n=48). По сравнению с группой контролядостоверно чаще в течение 5 лет стенокардия развивалась у пациентов сИР+НАЖБП – в 7,2% случаев, в то время как при изолированной НАЖБПстенокардия развивалась в 2,6% случаев, при изолированной ИР – в 4,6%случаев.
Во всех группах эта форма ИБС развивалась чаще у мужчин.Нарушения сердечного ритма были представлены как собственно аритмиями,так и нарушениями внутрисердечной проводимости. Среди аритмийвстречалисьнаджелудочковыеэкстрасистолии,желудочковыеэкстрасистолии и их сочетание. У 7 пациентов сформировалась мерцательнаяаритмия.При формировании нарушений ритма и АГ были отмечены некоторыезакономерности. Среди пациентов, которые на этапе включения имелиизмененную геометрию сердца с признаками ремоделирования, в 89,6%случаевбыливыявленынарушенияритма,ав90,2%случаев269диагностирована АГ.
Было отмечено, что АГ чаще формируется пригипертрофических типах ремоделирования, характерных для ИР+НАЖБП. Втоже время различные виды нарушений ритма развиваются чаще приконцентрических типах, более типичных для пациентов с ИР. У пациентов сАГ и у пациентов с НСР чаще всего отмечена была КГЛЖ.В нашем исследовании наиболее прогностически неблагоприятнымтипом ремоделирования в нашем исследовании была КГЛЖ, на фоне которойв 48,9% случаев формируется АГ и в 41,7% – нарушения сердечного ритма.В течение 5 лет различные виды атерогенной дислипидемии,требующие медикаментозного лечения были выявлены у 9,3% пациентов.Наибольшее количество пациентов с дислипидемией отмечено в группе сизолированнойНАЖБП–17,5%,средипациентовсИР+НАЖБПдислипидемия была выявлена у 10,2%, в группе пациентов с изолированнойИР – у 5,6%.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
