Диссертация (1174208), страница 38
Текст из файла (страница 38)
В свою очередь МИвключает изменения и углеводного и липидного обмена, поэтому болеечувствителен к ранним нарушениям. На ранних стадиях ИР, когдаизменяются либо только липиды, либо только углеводы, лучше «работает»МИ. Определение МИ является рутинным методом, определяется с252использованием обычных биохимических тестов, не требует дополнительныхэкономических затрат для определения специфических биохимическихтестов на этапе скрининга.
Таким образом, предлагаемый показатель МИпозволяетдатькачественнуюинсулинорезистентности.иколичественнуюЧувствительностьиоценкусостоянияспецифичностьМИсоставляют 75,7% и 89,1% соответственно. Вероятность отсутствия ИР призначениииндексаМИравногоилименее7,0составляет93,6%(прогностическая ценность отрицательного результата теста). Полученныерезультаты позволяют использовать разработанный индекс на этапескрининга для исключения ранних метаболических изменений и накачественноновомнаучно-практическомтребующуюдополнительногоуровнеобследованиясвыделитьцельюгруппу,разработкипрофилактических или лечебных программ.Кроме ИР, другим важнейшим патогенетическим фактором развитияНАЖБП считается ожирение. По литературным данным, каждый второйвзрослый и каждый шестой ребенок имеет избыточный вес или страдает отожирения. В докладе Организации экономического сотрудничества иразвития, международная экономическая организация 35 развитых стран, втом числе большинства государств-членов Европейского Союза, а такжеАмерики, Австралии, Японии, Израиля и так далее) самый высокий уровеньожирения среди взрослых отмечается в Соединенных Штатах Америки(38,2%), Мексике (34,2%) иНовой Зеландии (30,7%).
Самые низкиепоказатели – в Японии (3,7%) и Южной Корее (5,3%) [216; 236]. В нашеисследование согласно разработанному дизайну, мы не включали лиц сожирением II и III степени (по ВОЗ), поэтому оценить правильнораспространенность ожирения не представлялось возможным, при этомпациентов с избыточной массой тела было 46,7% (926/1985), с ожирением Iстепени 13,7% (272/1985).
Более интересными оказались полученные данныео распространенности НАЖБП среди пациентов с ожирением и нормальноймассой тела. Согласно обзору литературы последних лет, при общей253распространенности НАЖБП в популяции 25-30%, среди пациентов безожирения (ИМТ ≤ 25 кг/м2) распространенность этого заболевания печенисоставляет от 4,2 до 16,1% [98; 99], в то время как среди пациентов с НАЖБПнормальный ИМТ имеет примерно 30% пациентов. Разницу в показателяхобъясняют в основном тем, что, в то время как в странах Европы, Северной иЮжной Америки, Японии, Австралии используют значения ИМТ согласнорекомендациям ВОЗ, в странах Юго-Восточной Азии эти значения ниже. Внашем исследовании в изучаемой группе пациентов с НАЖБП (494/1985)ИМТ ≤ 25 кг/м2 имели 21,7% (107/494) пациентов, избыточную массу тела32,0% (158/494), ожирение I степени 46,3% (229/494) пациентов.
Следуетотметить, что большинство пациентов с нормальной массой тела и с НАЖБПфенотипически имели признаки висцерального ожирения – увеличеннуюокружность талии (86,9% или 93/494), а также лабораторные признаки ИР.Таким образом, среди пациентов изучаемой группы висцеральное ожирениепо показателю ОТ имели 97,2% (480/494) пациентов, а по показателю ИМТ78,5% (387/494). По мнению большинства авторов, ОТ является более четкимпо сравнению с ИМТ предиктором развития как самого МС, так и егоисходов. Было показано, что абдоминальное ожирение по ОТ было выявленоу 78,5% пациентов с НАЖБП, по ИМТ – лишь у 16,2% пациентов с НАЖБП,достоверно отличаясь от пациентов без НАЖБП.При анализе факторов риска, связанных с образом жизни, былополучено, что различные виды нарушений ПП в общей группе имели 56,8%обследованных.
В группе с НАЖБП таких пациентов было достовернобольше, чем в группе без НАЖБП – 74,7% против 50,8% пациентовсоответственно. При оценке ФА в нашем исследовании физическинеактивных лиц и имеющих низкий уровень ФА в группе с НАЖБП былобольше, чем среди пациентов без НАЖБП. Кроме того, среди пациентов сНАЖБП высокий уровень ФА был отмечен реже, чем в группе сравнения.При анализе распространенности факта курения у пациентов с НАЖБП и без254НАЖБП достоверной разницы между группами не получено (26,9 и 21,2%соответственно).До настоящего времени нет однозначного ответа на вопрос, чтопервично в формировании НАЖБП – накопление жира в печени споследующим нарушением углеводного обмена и формированием ИР илипервична системная ИР, которая вызывает липидные и углеводныенарушения и развитие жирового гепатоза. В многочисленных исследованияхпоказано, что системная резистентность к инсулину периферических тканейприводит к ухудшению утилизации глюкозы, повышению ее содержания вкрови, что оказывает стимулирующее действие на бета-клетки островковЛангерганса поджелудочной железы и индуцирует развитие адаптивнойгиперинсулинемии.
Именно возникновение избытка инсулина большинствоисследователей считают «пусковой кнопкой» для развития всех заболеваний,входящих в понятие «метаболический синдром», в том числе развитиежирового гепатоза. Активно обсуждается и другая точка зрения, полагающая,что жировая инфильтрация печени является предиктором ИР и основойполиорганной патологии при МС. По данным исследований, проводимых налабораторных животных, показано, что при первичном накоплении жира впечени происходит ингибирование передачи инсулина в гепатоциты [7; 11;224]. Установлена четкая взаимосвязь между накоплением жира в печени иформированием общей ИР в организме человека.
Более того, стеатоз печеникоррелирует с ИР независимо от массы висцеральной жировой ткани,основного регулятора как печеночного стеатоза, так и ИР (Рисунок 44).255Рисунок 44 – Что первично в формировании НАЖБПВ последнее время выдвигается новая концепция – первичность ИРсамих гепатоцитов с последующим развитием НАЖБП и МС. В частности,печеночнаяИРможетбытьсвязанаснедостаточностьюинсулинстимулированного тирозин-фосфорилирования субстрата 1 и 2рецепторов инсулина, что вызывает усиление глюконеогенеза.
Кроме того,нарушаются распад инсулина и утилизация глюкозы, создаются условия длясинтеза атерогенных фракций холестерина и ТГ, что способствует развитиюнарушенийуглеводногоилипидногообменов,раннемупоявлениюатеросклероза и связанных с ним ССЗ [93; 283].Для оценки значимости и достоверности влияния синергетическихфакторов на риск развития НАЖБП был использован метод расчетаотношения шансов и их 95%-ого доверительных интервалов. Максимальныешансы развития НАЖБП имеют пациенты с ИР, т.е. у пациентов с ИР в 8,07раза достоверно чаще развивается НАЖБП, чем у пациентов контрольнойгруппы. Пациенты с ожирением также имеют высокие шансы развитияНАЖБП.
У пациентов с АО шанс развития НАЖБП достоверно повышаетсяв 6,24 раза, а с ожирением по ИМТ к 5,93 раза. Другие синергетическиефакторы были значимо меньше. Так, нарушение типа питания достоверно256повышает шанс развития НАЖБП в 2,85 раза, а низкая физическаяактивность в 1,33 раза. Интересным оказался факт, что избыточная массатела по ИМТ (25,-29,9 кг/м2) достоверно повышает шанс формированияНАЖБП в 2,19 раза. В нашем исследовании согласно дизайну, мы невключали пациентов с ожирением II и III степени (по ИМТ).Поскольку ИР оказалась наиболее значимой в формировании НАЖБП,для оценки метаболических факторов риска и гепатокардиальных связейбыли сформированы 4 группы наблюдения по двум основным критериям –ИР и НАЖБП.
Наибольший интерес представляли группы наблюдения ссочетанием НАЖБП и ИР и группа с изолированной НАЖБП. Средипациентов с НАЖБП независимо от наличия или отсутствия ИР преобладалапростая жировая дистрофия печени – стеатоз, который был выявлен в 77,3%случаев в общей группе. При анализе активности ферментов цитолиза ихолестаза более выраженные изменения наблюдались у пациентов ссочетанием ИР и НАЖБП. В этой группе в 2 раза чаще, чем у пациентов сизолированной НАЖБП, выявлялся стеатогепатит (27,3% против 13,7%).Стеатогепатит диагностировали по выраженности цитолиза, преобладалосочетанное повышение аминотрансфераз.
У пациентов с изолированнойНАЖБП была отмечена только минимальная активность НАСГ, в то времякак у пациентов с сочетанием НАЖБП и ИР почти в трети случаев (29,2%)наблюдалась умеренно выраженная активность процесса в печени. Средипоказателей холестаза только повышение ГГТП было диагностическизначимым и выявлялось только у пациентов, имеющих ИР.У пациентов с НАЖБП наличие ИР становится тем определяющимфактором, который связывает ее с МС и его компонентами, определяет более«злокачественное» течение заболевания.
Не вызывает сомнений взаимосвязьНАЖБП с нарушениями углеводного обмена, в том числе СД 2-го типа. Поданным различных исследований от одной трети до двух третейдиабетических пациентов имеют НАЖБП [18; 66; 130; 177; 232; 236]. Внашем исследовании СД 2-го типа являлся критерием исключения. В свою257очередь, ранние нарушения углеводного обмены были выявлены во всехгруппах сравнения. Наиболее часто нарушения углеводного обмены быливыявлены в группе ИР+НАЖБП, чаще диагностировалась НТГ (27,0%), чемНГН (24,5%). У пациентов с изолированной НАЖБП нарушения углеводногообменабылименеевыражены,приэтомчащевыявлялсяболееблагоприятный тип – НГН (14,9%), чем НТГ (8,3%).Внастоящеевремясчитается, чтоНАЖБПассоциируетсясатерогенной дислипидемией, формируя патогенетическую цепочку: «стеатозпечени — дислипидемия — атеросклероз — сердечно-сосудистая патология»[78, 226].
Распространенность НАЖБП у лиц с дислипидемией по разнымисследованиям оценивается в 50% [138].липидногообменаупациентовсВ нашей работе при анализеизолированнойИРнарушенияхарактеризуются повышением уровня ТГ и снижением уровня ХС ЛПВП,более выраженным у женщин. У пациентов с изолированной НАЖБПхарактерно повышение уровня ОХС и ХС ЛПНП при нормальномсодержании ТГ и ХС ЛПВП. Максимальные изменения отмечены упациентов с НАЖБП и ИР, характеризующиеся повышение ОХС, ТГ и ХСЛПНП, а также снижение значения ХС ЛПВП преимущественно у женщин.Дополнительные маркеры атерогенности плазмы крови показали, что упациентов с НАЖБП и ИР имеется существенный атерогенный сдвиг иповышенный риск развития атеросклероза и его осложнений. У пациентовэтой группы выявлялись наиболее неблагоприятные атерогенные типыгиперлипидемий.Внастоящеевремяпринятосчитать,чтоНАЖБПявляетсянеотъемлемым компонентом МС, который представляет собой комплексвзаимосвязанных нарушений углеводного и жирового обмена, механизмоврегуляции АД и функции эндотелия сосудов, обусловленных ИР [38].Пациенты с МС имеют максимальный риск развития НАЖБП и, в том числе,НАСГ, который при МС выявляется в 37,5 % случаев [85; 119; 195].
Поданным современной литературы около 90% пациентов с НАЖБП имеют, по258крайней мере, один из компонентов МС, и примерно в 33% регистрируетсяполный МС [262]. В нашей работе для оценки взаимосвязи НАЖБП с МС(критерии IDF, 2005г) во всех группах были сопоставлены пять компонентовМС: параметры ОТ, уровень глюкозы плазмы крови натощак, уровень ТГ иХС ЛПВП плазмы крови и средние значения АД. Особенностьюформирования метаболических нарушений было то, что у пациентов сизолированной ИР ранжированный ряд частоты встречаемости отдельныхкомпонентов МС представлен в следующей последовательности: «снижениеХС ЛПВП → ожирение → гипергликемия».
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
