Диссертация (1174208), страница 41
Текст из файла (страница 41)
Таким образом, среди пациентов с НАЖБП формировалисьнаиболее неблагоприятные атерогенные типы дислипидемий, требующиеназначения медикаментозной коррекции.На этапе включения в исследование критерием невключения былоожирение II и III стадии по ВОЗ. Через 5 лет наблюдения развитиеморбидного ожирения было отмечено у 4 пациентов (0,6%) исследуемойгруппы.
Эти пациенты имели коморбидные проявления в виде СД 2 типа,ИБС, АГ 3 стадии и признаки дислипидемии. Следует отметить, что в общейгруппе на втором этапе вновь выявленных пациентов с ИМТ 35 – 39 кг/м2 (IIстадия ожирения по ВОЗ) стало 17 человек (2,7%): в группе с изолированнойИР 2,6% (5/196), в группе ИР+НАЖБП 4,8% (8/167), в группе сизолированной НАЖБП 2,6% (3/114), в группе контроля 0,6% (1/150)пациентов.Через 5 лет наблюдения были проанализированы коморбидныесостояния,развившиесяупациентовизучаемыхгрупп.Внашемисследовании не встречались пациенты, у которых в течение 5 лет былодиагностированоотдельновзятоеоднозаболевание,какправило,270встречались сочетания нозологических форм с метаболическим факторамириска.
Наиболее неблагоприятной группой по частоте развития коморбидныхсостояний и по количеству компонентов коморбидности является сочетаниеИР+НАЖБП. Пациенты с изолированной НАЖБП по сравнению сИР+НАЖБПимеютболееблагоприятныйпрогнозформированиякоморбидности в течение 5 лет.Через 5 лет наблюдения проведена оценка состояния печени в нашейгруппе наблюдения.
У пациентов с НАЖБП появились признаки ИР (поиндексу НОМА-IR) в 16,7% случаев, а у пациентов с ИР в 25,0% случаевчерез 5 лет сформировалась НАЖБП, а. В контрольной группе через 5 летпризнаки НАЖБП были выявлены у 4,6%, а ИР (по индексу НОМА-IR)сформировалась у 6,0% человек. При расчете шансов возникновения НАЖБПи ИР по сравнению с группой контроля было показано, что шансыформирования НАЖБП у пациентов с ИР в 2,2 раза выше, чем формированиеИР у пациентов с НАЖБП в течение 5 лет.При оценке прогрессирования стеатогепатита в течение 5 летнаблюдения в нашей группе среди пациентов с ИР+НАЖБП достоверновыше стали средние показатели АЛТ, появилась тенденция к увеличениювстречаемости клинико-лабораторной формы стеатогепатита, а такжедостоверно чаще стала встречаться умеренно выраженная активность НАСГ.Всем пациентам с НАЖБП были даны рекомендации изменениюобраза жизни и по лекарственной терапии.
Изменение образа жизнипредполагало рекомендации по питанию и по повышению физическойактивности. Рекомендации по питанию были даны врачом-диетологом ивключали в себя различные варианты меню со снижением калорийности до1300-1500калорийвсутки.Программапофизическимнагрузкампредусматривала 2-3 еженедельные тренировки по 30-60 минут каждая напротяжении 6 месяцев. Эффективность указанных мероприятий оценивалипо снижению массы тела не менее чем на 5% от исходной в течение 6месяцев.271Вкачествестандартнойлекарственнойтерапиипациентамсизолированной НАСГ (без ИР) была рекомендована терапия витамином Е всуточной дозе 400 МЕ, пациентам с ИР+НАСГ был рекомендован приемметформина в дозе 850 мг 2 раза в сутки и витамина Е в дозе 400 МЕ в суткина протяжении 6 месяцев.
Эффективность указанных лечебных подходовоцениваласьвгруппахчерез6месяцев.Проводиласьоценкаантропометрических данных (масса тела, ОТ, ИМТ) и биохимическихпоказателей крови по углеводному обмену (глюкоза и инсулин натощак ичерез 2 часа), липидному обмену (ОХ, ТГ, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП),функциональным пробам печени (АЛТ, АСТ, ГГТП).Наилучшуюдинамикупродемонстрировалипациенты,которыеполучали и медикаментозную терапию и следовали рекомендациям поизменению образа жизни.
В этой группе достоверно улучшились показателимассы тела и ОТ. Отмечено достоверное снижение уровней глюкозы иинсулина натощак, а также уровня глюкозы через 2 часа. Достоверноулучшились показатели липидного обмена. Только в этой группе достоверноснижались не только аминотрансферазы.Таким образом, наблюдение за пациентами показало, что изменениеобраза жизни (уменьшение калорийности питания и регулярные физическиенагрузки) по эффективности сопоставимо с проведением лекарственнойтерапии как у пациентов с ИР+НАЖБП, получавших метформин и витаминЕ, так и у пациентов с изолированной НАЖБП, получавших терапиювитаминомЕ.Комплексныйлечебныйподходспроведениемпатогенетической медикаментозной терапии и изменением образа жизнидемонстрирует наилучшие результаты по антропометрическим данным,показателям углеводного и липидного обмена.272ВЫВОДЫ1.Распространенность неалкогольной жировой болезни печени визучаемой популяции пациентов амбулаторно-поликлинического звенасоставляет 24,9%, распространенность инсулинорезистентности – 30,9%, а ихсочетание регистрируется у 16,4% пациентов.
Данные свидетельствуют овысокой распространенности данных состояний при их бессимптомномтечении.2.Предложенный Метаболический индекс дает качественную иколичественную оценку состояния инсулинорезистентности у пациентов снеалкогольнойжировойболезньюпечени,демонстрируя75,7%-уючувствительность и 89,1%-ую специфичностью.
Индекс рассчитывается сиспользованиемрутинныхдорогостоящим,чтоприлабораторныхеговысокойпоказателей,неинформативностиявляетсяпозволяетиспользовать разработанный индекс на этапе скрининга для исключенияранних метаболических изменений и на качественно новом научнопрактическом уровне выделить группу, требующую дополнительногообследования.3.Сочетаниенеалкогольнойжировойболезнипеченииинсулинорезистентности характеризуется более выраженным повреждениемпечени (стеатогепатит встречается в 2 раза чаще, чем при изолированнойнеалкогольной жировой болезни печени), сопровождается формированиемранних нарушений углеводного обмена (нарушенная толерантность кглюкозе – в 27,0%, нарушенная гликемия натощак – в 24,5%), развитиемнеблагоприятных атерогенных типов дислипидемий (тип IIb – в 31,0%, типIIa – в 29,2%) и более выраженным (в 30,1% случаев) атеросклеротическимпоражением брахицефальных артерий.4.Инсулинорезистентностьутяжеляеттечениенеалкогольнойжировой болезни печени и обуславливает необходимость ее рассмотрения вконтексте метаболического синдрома и взаимосвязи с метаболическими273факторами риска.
Формирование метаболического синдрома по критериямIDF (2005г.) наблюдается у 44,8% пациентов с сочетанием неалкогольнойжировой болезни печени и инсулинорезистентности, то врем как у пациентовсизолированнойнеалкогольнойжировойболезньюпеченибезинсулинорезистентности только в 25,6% случаев. При сочетании этихсостояний значительно чаще встречаются как отдельные компонентыметаболического синдрома, так и их фенотипические комбинации.5.Гепатокардиальныенеалкогольнойжировойсвязи,наблюдаемыеболезньюпечениупациентоввсусловияхинсулинорезистентности, заключаются в изменении сферичности полостейсердца,формированииремоделированиямиокардасразвитиемгипертрофических форм геометрии левого желудочка как с концентрическимвариантом (18,1%), так и с эксцентрическим (23,0%), а также ввозникновении диастолической дисфункции, что является прогностическинеблагоприятными факторами и реализуется в формировании через 5 летартериальной гипертензии (в 48,9% случаев) и нарушений сердечного ритма(в 41,7% случаев).6.В основе формирующихся гепатокардиальных связей лежитметаболическая миокардиальная дисфункция.
При наличии системнойинсулинорезистентности метаболические процессы нарушаются не только впеченочных клетках, но и в клетках сердечной мышцы, изменяется перфузияискоростьутилизацииглюкозы,еетрансмембранныйпереносвкардиомиоциты, нарушаются обменные процессы, приводящие к структурнофункциональным нарушениям миокарда. Неалкогольная жировая болезньпечени становится предуктором нарушений функции сердца в результатеухудшения обмена глюкозы в кардиомиоцитах. Использование методапозитронно-эмиссионнойкомпьютернойтомографиидаетключкпониманию метаболических особенностей миокарда, позволяет оцениватьего жизнеспособность и структурно-функциональные изменения на раннихдоклинических стадиях возникновения патологического процесса.2747.Сочетаниенеалкогольнойинсулинорезистентностижировойобуславливаетболезнипеченинеблагоприятныйипятилетнийпрогноз по развитию клинических исходов, коморбидных состояний ипрогрессированию метаболических нарушений.
Кроме того, через 5 летнаблюдениявозникновениенеалкогольнойжировойболезнипеченизарегистрировано у пациентов с инсулинорезистентностью в 25,0% случаев вто время как у пациентов с гепатозом признаки инсулинорезистентностиформируются в 16,7% случаев.8.Высокий риск развития неалкогольной жировой болезни печени впопуляции имеют пациенты с инсулинорезистентностью и абдоминальныможирением,приэтоммаксимальныйшансимеютпациентысинсулинорезистентностью – в 8,07 раза выше по сравнению с группойконтроля. Пациенты с абдоминальным ожирением демонстрируют меньшиезначения риска развития стеатоза – в 6,24 раза по сравнению с группойконтроля.9.Изменение образа жизни по эффективности сопоставимо спроведением патогенетической лекарственной терапии у пациентов снеалкогольным стеатогепатитом и инсулинорезистентностью, получавшихкомбинацию метформина и витамина Е, и у пациентов с изолированнымстеатогепатитом, получавших терапию только витамином Е.
Комплексныйлечебный подход с проведением патогенетической медикаментозной терапиии изменением образа жизни демонстрирует наилучшие результаты поантропометрическимданным,показателямуглеводногоилипидногообменов.10.Алгоритмобследования,диагностикиидиспансерногонаблюдения с учетом клинико-патогенетических особенностей поврежденияпечени при инсулинорезистентности, обеспечивает выбор адекватных исвоевременных лечебно-профилактических мероприятий, эффективностькоторыхоцениваетсяпоинструментальных методов.динамикеклинических,лабораторныхи275ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1)значимостьВысокая распространенность, клиническая и медико-социальнаянеалкогольнойжировойболезнипечениобуславливаютнеобходимость ее активного выявления на ранних этапах с использованиемпредложенных нами алгоритмов, включающих расчетные математическиеиндексы, что позволит осуществить своевременные диагностические илечебно-профилактические мероприятия.2)При выявлении признаков неалкогольной жировой болезнипечени пациенту необходимо проводить скрининг инсулинорезистентности спомощью разработанного Метаболического индекса, являющегося простым,доступнымивысокоинформативнымспособомдиагностикираннихметаболических нарушений, что позволит выделить группу пациентов,требующих дополнительного обследования.3)Принимаявовниманиевысокийрискразвитиякардиоваскулярной патологии у пациентов с неалкогольной жировойболезнью печени, ассоциированной с инсулинорезистентностью, пациентам свыявленным стеатозом или стеатогепатитом следует проводить скрининг наналичие заболевания сердечно-сосудистой системы.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
