Диссертация (1174208), страница 39
Текст из файла (страница 39)
У пациентов с сочетанием ИР иНАЖБП этот ряд выглядел следующим образом: «центральное ожирение →гипергликемия → гипертриглицеридемия»; а у пациентов с изолированнойНАЖБП – «ожирение → гипертриглицеридемия → гипергликемия».Среди пациентов с НАЖБП наиболее часто встречалось АО как приИР, так и без нее (62,3 и 72,6% соответственно), а далее наблюдалисьнарушения липидного (при изолированной НАЖБП) и углеводного (присочетании ИР+НАЖБП) обменов.Группа пациентов с сочетанием ИР иНАЖБП была наиболее неблагоприятная по частоте встречаемостиотдельных компонентов МС. Именно у пациентов этой группы в сравнении сдругими группами наиболее часто встречались гипергликемия (57,0%),гипертриглицеридемия (52,1%) и АГ (36,5%).Различные«фенотипы»сочетанияпациентов,компонентовкоторыеимеютМСпредставляютразличныесобойпрогностическиехарактеристики для формирования НАЖБП. В нашем исследовании присравнении различных комбинаций компонентов МС среди пациентов сНАЖБПотмечено,чтоприналичииИРчащевстречаютсямногокомпонентные фенотипы, а при отсутствии ИР – монокомпонентныефенотипы.
Сочетание АО и всех четырех компонентов было выявлено у 12(3,7%) пациентов с ИР+НАЖБП и только у 1 (0,6%) пациента сизолированной НАЖБП. В общей группе распространенность МС (критерииIDF, 2005г) составила 32,6%, среди пациентов с ИР+НАЖБП – 44,8%, среди259пациентов с изолированной НАЖБП – 25,6%.
Среди пациентов с НАЖБПпри наличии ИР значительно чаще, чем без ИР, встречались как отдельныекомпоненты МС, так и их комбинации (в том числе полный МС). Такимобразом, сочетание ИР и НАЖБП является менее благоприятным дляформирования метаболических нарушений как по частоте встречаемостиотдельных компонентов МС, так и по их фенотипическим комбинациям.Полученные данные свидетельствуют, что ИР является определяющимсинергетическим фактором формирования многокомпонентного МС упациентов с НАЖБП.Для комплексной оценки метаболических факторов прогрессированияНАЖБП мы использовали прогностические индексы, включающие в себяантропометрические параметры и рутинные лабораторные показатели.
Средипациентов с НАЖБП мы проанализировали индекс FLI (Fatty Liver Index),предложенный G. Bedogni, 2006 [141]. Индекс рассчитывается по формуле,которая включает в себя ИМТ, ОТ, ТГ, ГГТП. Максимальные значенияиндекса FLI были в подгруппе пациентов с ИР+НАЖБП, имеющих клиниколабораторную форму стеатогепатита. Следует отметить, что, несмотря на то,что у пациентов с изолированной НАЖБП значения индекса былидостоверно ниже, чем в группе ИР+НАЖБП, на стадии стеатогепатита этизначения были сопоставимы с группой сравнения и превышали показатели вподгруппе со стеатозом среди пациентов с ИР+НАЖБП. Вероятно,факторами, влияющими на показатели FLI у пациентов с НАЖБП, являются,во-первых,ИР,во-вторых,наличиестеатогепатита.Стандартнымипороговыми значениями считаются пороговые значения (cut points) индекса,равные 30 и 60.
При значениях FLI < 30 наличие жирового гепатоза являетсясомнительным (низким), при от 30 до 60 (30-59) – вероятным (средним), приFLI ≥ 60 – определенным (высоким). Всего среди пациентов с НАЖБП только7,7% имели значения индекса FLI < 30, у остальных 92,3% индекс был ≥ 30.Все пациенты с индексом FLI < 30 имели стеатоз. При FLI от 30 до 60 стеатозвыявлялся в 36,9% случаев, а при FLI > 60 – более чем у половины пациентов260– 53,2%. У пациентов со стеатогепатитом показателей индекса FLI < 30 небыло отмечено, у 37,5% FLI был от 30 до 60, а в 62,5% случаев значения FLIбыли ≥ 60. Было показано, что диагностическим критериям индекса FLI внашем исследовании соответствовали 92,3% пациентов, большинство изкоторых имели значения FLI, соответствующие определенной (или высокой)вероятности наличия жировогогепатоза. Большинство пациентов состеатогепатитом имели высокие (FLI>60) значения FLI.
Таким образом, прирасчете индекса FLI и получении значений > 60, можно прогнозировать мнееблагоприятное течение НАЖБП, активное прогрессирование процесса впечени, что требует проведения уточняющего обследования, в том числеультразвуковую ЭМ и биопсию печени, а также определяет более активнуюлечебную тактику.Другим предиктором прогрессирования НАЖБП является индексвисцерального жира – VAI (Visceral Adiposity Index), который характеризуетповреждение и дисфункцию висцерального жира, в том числе пристеатогепатите [136; 221].
Существуют стандартные пороговые значенияиндекса VAI с учетом возрастных параметров, превышение которых ирассматривается как дисфункция жировой ткани. Средние значения индексаVAI были максимальными у пациентов с ИР: в группе ИР+НАЖБП и вгруппе с изолированной ИР, достоверно отличались от значений у пациентовбез ИР (в группе с изолированной НАЖБП и в группе контроля). Приналичии стеатоза превышение пороговых значений индекса VAI отмечено в45,3%, а при стеатогепатите достоверно чаще – в 62,5% наблюдений. Снарастанием степени активности стеатогепатита (от легкой до умеренной)средние значения индекса VAI увеличивались и были максимальными упациентов с ИР+НАЖБП. Кроме того, удельная доля пациентов спревышением пороговых значений индекса при НАСГ легкой степенисоставила 61,6%, а при умеренной степени – 65,4% наблюдений.
Можнорезюмировать, что дисфункция висцерального жира более выражена упациентов с ИР. У пациентов с НАЖБП при нарастании степени261выраженности стеатоза и формировании стеатогепатита формируетсяповреждение и дисфункция висцерального жира, что должно определятьболее активную терапию у данной категории пациентов.Доказанным является в настоящее время факт, что развитие ипрогрессирование атеросклероза во многом определяется состоянием печени.При этом для развития атеросклероза необходимы два основных условия:нарушения в обмене липидов и нарушения со стороны интимы сосудов [12;86; 110; 140].
Как показано в нашем исследовании, первое условие приНАЖБП проявляется в виде повышения ХС ЛПНП, снижения ХС ЛПВП,гипертриглицеридемии. Повреждение интимы артерий при болезнях печениопосредованыконцентрацииокисленнымиСРБ,липидамиХСповышениемЛПНП,повышениемлипопротеин-ассоциированнойфосфолипазы А2, гипергликемией, ИР, повышением уровня гомоцистеина,увеличением содержания фибриногена, дефицитом оксида азота.
Помимоэтих факторов большое внимание уделяется повышенной жесткости артерийпри НАЖБП. В своем исследовании Y. J. Lee et al. позиционируют НАЖБПкак индикатор повышенной артериальной жесткости, которая независимо отклассических сердечно-сосудистых факторов риска ассоциирована с НАЖБП[192]. В своем исследовании B. J. Kim et al. (2012) показали, что у больных сНАЖБП нарушается эластические свойства и податливость аорты. Наличие ивыраженностьНАЖБПассоциированысувеличениемартериальнойжесткости даже у лиц без АГ и СД [180]. В исследовании «Cardio-GOOSE»(2010г.) оценивалась артериальная жесткость сосудистой стенки, а такженаличие субклинического атеросклероза по ТКИМ [229].
Не было выявленоразницы в ТКИМ у лиц с НАЖБП и без НАЖБП, однако у лиц НАЖБП с МСтолщина КИМ выше, чем без МС. Была отмечена также более высокаяжесткость сосудистой стенки при наличии НАЖБП. В нашем исследованииначальныепроявленияВыраженностьатеросклерозаатеросклеротическогооценивалипоражениятакжеОСАмыпоТКИМ.оценивалисогласно рекомендациям ВНОК (2004, 2012гг.) по степени утолщения262сосудистой стенки. Значения ТКИМ > 0,9 мм и ≤ 1,5 мм расценивались какнестенозирующий атеросклероз. О наличии бляшки свидетельствовалипоказатели ТКИМ > 1,5 мм или локальное увеличение толщины на 0,5 ммили на 50% по сравнению со значением ТКИМ в прилежащих участкахсонной артерии.
Было выявлено, что у пациентов с ИР+НАЖБПнестенозирующее атеросклеротическое поражение ОСА выявлялось чащевсего – в 28,2% случаев, бляшка лишь в 1,8% случаев. В группе сизолированной НАЖБП нестенозирующее атеросклеротическое поражениеОСА было диагностировано у 21,4% пациентов, при этом утолщениестенки > 1,5 мм (бляшка) выявлялось чаще – у 5,4% пациентов. Былопоказано также, что при наличии клинико-лабораторной формы стеатозараспространенность атеросклеротического поражения ОСА составила 22,5%,у пациентов со стеатогепатитом в 2,4 раза больше – у 53,5% пациентов. ПриэтомсредипациентовсНАСГумереннойстепенивыраженностираспространенность является наибольшей – 57,7%. Таким образом, НАЖБПв сочетании с ИР несет в себе повышенный риск атеросклероза, в том числе исубклинического, что проявляется в большей выраженности ТКИМ.Доказана взаимосвязь НАЖБП и высокого риска ССЗ.
Своеобразныйкардиологический плейотропизм НАЖБП продемонстрирован в научныхработах, результаты которых говорят о том, что у пациентов с НАЖБПнаряду с большей распространенностью «традиционных» факторов рискаразвития ССЗ (ожирение, СД, МС и др.) встречаются «новые» или«замещающие»факторыриска,такиекакувеличениетолщиныперикардиального жира, эндотелиальная дисфункция, СРБ, факторы риска,объединенные Фремингемской шкалой (пол, возраст, АГ, гиперлипидемия,курение) [207]. По современным представлениям данные факторы рискаассоциированы с риском развития ССЗ не меньше, а в некоторых случаяхдаже больше, чем «традиционные».
НАЖБП служит предиктором ССЗнезависимо от других факторов риска. По данным О. М. Драпкиной ссоавторов (2011) риск ССЗ при НАЖБП выше в 4,12 раз в сравнении с263лицами без НАЖБП, причем у женщин с НАЖБП риск сердечно-сосудистыхосложнений выше, чем у мужчин – в 7,32 раза против 3,56 раза. Состояниесердечно-сосудистой системы оценивалось по изменению геометрическоймодели сердца и по формированию диастолической дисфункции. Для этогооценивались структурно-геометрические показатели левого желудочка ипроводился расчет индексов, отражающих процесс ремоделирования сердца.Было показано, что у пациентов с ИР с большей вероятностью можноожидать изменение сферичности ЛЖ, а у пациентов с НАЖБП –формирования гипертрофических типов перестройки геометрии левыхотделовсердца.ремоделированиеПолученныелевыхданныекамерсердцасвидетельствуютупациентовостом,чтонарушеннойчувствительностью к инсулину встречается достоверно чаще, чем упациентов с сохраненной инсулиновой чувствительностью.
При этомдостоверно у пациентов с ИР без поражения печени чаще формируютсяконцентрические варианты ремоделирования, в то время как у пациентов безИР, но с признаками НАЖБП чаще наблюдаются неконцентрическиеварианты. При сочетании ИР и жирового гепатоза в нашем исследованиичаше формировались гипертрофические формы геометрии ЛЖ как сконцентрическимпредположить,вариантом,чтотакимеющиесяисразличияэксцентрическим.вчастотеМожноформированиягипертрофических типов ремоделирования у пациентов с ИР и НАЖБПпрежде всего обусловлены увеличением активности прессорных влияний наартериальноерусло,следствиемкоторогоявляетсяростобщегопериферического сопротивления, увеличение постнагрузки и формированиепреимущественно концентрического варианта гипертрофии ЛЖ.Признаки ДД значительно чаще встречались у пациентов с ИР (1 и 2группы) по сравнению с пациентами без ИР, при этом наибольшееколичество пациентов с нарушенной диастолической функцией наблюдалосьво 2 группе у пациентов, имеющих сочетание ИР и НАЖБП (71,5%).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
