Диссертация (1174208), страница 35
Текст из файла (страница 35)
Из показателей углеводного обмена достоверно снизилисьзначения глюкозы натощак (с 6,10±0,39 до 5,63±0,52 ммоль/л, р=0,0007).Другие показатели (инсулин натощак, глюкоза и инсулин через 2 часа) имелилишь тенденцию к снижению. Достоверно снижался и уровень ХС ЛПНП (с3,78±1,02 до 3,23±0,75 ммоль/л, р=0,041). Значения ОХ, ТГ, ХС ЛПВПдостоверно не менялись. Из показателей печени достоверно снизилисьаминотрансферазы: АЛТ с 97,1±22,4 до 63,8±25,1Ед/л (р < 0,0001) и АСТ с56,1±25,5 до 35,0±10,0 (р=0,041).Среди пациентов с ИР+НАСГ, получавших лекарственную терапиюметформином и витамином Е без изменений в диете и в физическихнагрузках (n=11) достоверно улучшились показатели глюкозы и инсулинанатощак: инсулин снизился с 19,7±6,78 до 12,8±5,80 мкМЕ/мл (р=0,10),уровень гликемии – с 5,93±0,54 до 5,26±0,53 ммоль/л (р=0,003).
Отмеченотакже достоверное снижение уровня ТГ с 2,00±0,44 до 1,65±0,30 ммоль/л(р=0,029).Другиепоказателилипидногообмена,атакжеантропометрические данные у пациентов этой подгруппы достоверно неизменились. Достоверно снижались аминотрансферазы (АЛТ с 114,5±32,2 до53,3±18,8 Ед/л, р < 0,0001 и АСТ с 47,3±22,6 до 29,8±8,35 Ед/л, р=0,016) бездостоверного изменения значений ГГТП.Наилучшуюдинамикупродемонстрировалипациенты,которыеполучали и медикаментозную терапию и следовали рекомендациям поизменению образа жизни.
В этой группе достоверно улучшились показателимассы тела (с 86,6±8,18 до 78,1±7,90 кг, р=0,034) и ОТ у женщин (со101,3±11,0 до 94,3±7,51 кг, р=0,41). Отмечено достоверное снижение уровнейглюкозы и инсулина натощак: с 5,73±0,65 до 5,13±0,55 ммоль/л, (р=0,046) и с23417,4±5,26 до 11,04±4,65 мкМЕ/мл (р=0,009) соответственно, а также уровняглюкозы через 2 часа – с 7,16±1,47 до 5,88±1,03 ммоль/л (р=0,043).Достоверно улучшились показатели липидного обмена – ОХ (с 6,52±0,58 до5,38±0,21 ммоль/л, р=0,42) и ТГ (1,81±0,66 до 1,36±0,41 ммоль/л, р=0,007).Только в этой группе достоверно снижались не только аминотрансферазы(АЛТ с 92,0±21,2 до 39,8±13,9 Ед/л, р < 0,0001, и АСТ с 49,6±28,1 до26,7±10,1 Ед/л, р=0,0003), но и ГГТП (с 47,7±9,71 до 32,2±9,10 Ед/л,р<0,0001).В группе пациентов с изолированной НАСГ также изменения былинаилучшими у пациентов, которые эффективно изменили образ жизни иполучали лечение витамином Е: на фоне снижения массы тела (с 86,6±8,18 до80,1±7,8 кг, р=0,232) и уменьшения ОТ (у мужчин с 94,8±12,5 до 91,0±11,1р=0,322, и у женщин с 96,3±11,0 до 90,5±7,51 кг, р=0,089) улучшилисьпоказатели глюкозы натощак, ОХ и ТГ, а также АЛТ и ГГТП.В двух других подгруппах изменения были менее выраженными исопоставимыми между собой: у пациентов, снизивших массу тела,уменьшились показатели глюкозы натощак, ОХ, АЛТ.
У пациентов,получавших в течение 6 месяцев терапию витамином Е отмечалосьуменьшение гликемии натощак, ОХ, а также уровня АЛТ.Таким образом, наблюдение за пациентами показало, что изменениеобраза жизни (уменьшение калорийности питания и регулярные физическиенагрузки) по эффективности сопоставимо с проведением лекарственнойтерапии как у пациентов с ИР+НАЖБП, получавших метформин и витаминЕ, так и у пациентов с изолированной НАЖБП, получавших терапиювитаминомЕ.Комплексныйлечебныйподходспроведениемпатогенетической медикаментозной терапии и изменением образа жизнидемонстрирует наилучшие результаты по антропометрическим данным,показателям углеводного и липидного обмена.2355.5.
Алгоритмы скрининга неалкогольной жировой болезни печени иинсулинорезистентности, дополнительного обследования и методовлечения5.5.1. Алгоритм 1 – Скрининг неалкогольной жировой болезни печени иинсулинорезистентности в группе пациентов, не имеющих жалоб илиустановленного диагноза, в возрасте 20-60 летНа основании результатов исследований, описанных в предыдущихглавах, нами разработан и предложен алгоритм скрининга ИР и НАЖБП вгруппе пациентов, не имеющих жалоб или установленного диагноза, ввозрасте 20-60 лет.Диагностика неалкогольной жировой болезни печениПри первичном выявлении УЗ признаков стеатоза печени пациентампроводится комплексное обследование для исключения других хроническихзаболеваний печени на любой стадии развития заболевания.Пациентам, у которых не выявляются ниже перечисленных критериевисключения, устанавливается диагноз НАЖБП (нецирротические формы).Алкогольная болезнь печени. Пациентам предлагается заполнитьстандартизированный опросник AUDIT для выявления употребленияалкоголя в гепатотоксичных дозах.
Согласно балльной системе теста AUDITупотребление пациентами алкоголя в пределах 1-7 баллов расценивается какотсутствие злоупотребления алкоголем («низкий» уровень по ВОЗ), от 8баллов и выше расценивается как злоупотребление алкоголем («опасный» и«вредный» уровень по ВОЗ).Спациентами,набравшими8балловивыше,проводитсяразъяснительная профилактическая беседа с последующим направлением кгастроэнтерологу для проведения уточняющего обследования и назначениялечения по стандартам диагноза «Алкогольная болезнь печени» (К70 поМКБ-10).236Вирусные гепатиты в анамнезе. Для исключения вирусногопоражения следует учесть в анамнезе указания на перенесенный острый илиимеющийся хронический вирусный гепатиты.
Пациенты с хроническимиформами вирусных гепатитов исключаются из группы пациентов с НАЖБП.Лекарственныевыясняетсяупораженияпациентовпеченисведенияобванамнезе.употребленииТщательнолекарственныхпрепаратов, имеющих гепатотоксический эффект, в том числе приемразличных биологических добавок, сборов трав, средств «народноймедицины».
Гепатотоксичность отдельных препаратов приведена в таблице.При выявлении информации о приеме гепатотоксичных лекарственныхпрепаратов пациенты не включаются в группу с НАЖБП.Наследственные и аутоиммунные заболевания в анамнезе. Прианализе анамнеза жизни особое внимание уделяется выявлению уродственников первой линии наследственных (генетических) заболеванийпечени(первичныйгемахроматоз,болезньВильсона-Коновалова),аутоиммунных заболеваний (первичный билиарный цирроз, первичныйсклерозирующий холангит), а также состояний, являющихся компонентаминаследственныхтиреоидит,иаутоиммунныхвитилиго,язвенныйболезнейколит,печени(аутоиммунныйревматоидныйартрит,гломеруонефрит и другие).При выявлении указанных анамнестических данных рекомендуетсяпроведение комплексного соматического обследования, при необходимости– консультации специалистов (гепатолога, генетика и др.).
Такие пациентыне включаются в группу с НАЖБП.Лабораторная диагностика болезней печени. При наличии факторовриска инфицирования гепатотропными вирусами, передающимися черезкровь (трансфузии крови и ее компонентов, хирургические операции,повторные госпитализации в стационары в связи с нехирургическимипричинами, донорство, наличие татуировок и пирсинга, половую ориентациюиколичествопартнеров,возможностьинъекционнойнаркомании,237проведение абортов, лечение у стоматолога, иглотерапия в анамнезе)проводится дополнительное вирусологическое исследование для исключенияналичия у пациента вирусов гепатита В, С, G, TTV, в редких случаях вирусагепатитовD,NSE,приобнаруженииположительныхмаркероврекомендуется консультация гастроэнтеролога и/или гепатолога.
Такиепациенты не включаются в группу с НАЖБП.Проводится определение изолированного повышения ГГТП > 3 от ВГНдляисключениятоксическоголекарственногопораженияпечени;определение γ-глобулинов ≥ 1,5 от ВГН и отношение ЩФ/АЛТ < 3 от ВГН, атакжеантител(иммуноглобулины,антимитохондриальныеантитела)дляантинуклеарныеисключенияантитела,аутоиммунныхзаболеваний; определение сочетанного повышения ГГТП > 3 от ВГН иЩФ>1,5 от ВГН, характерного для холестатических болезней печени;определение уровня сывороточного железа, ферритина и трансферрина дляисключения гемохроматоза и уровня меди и церрулоплазмина дляисключения болезни Вильсона-Коновалова. Пациенты, у которых быливыявлены положительные маркеры и/или отклонения от нормы указанныхпоказателей, были направлены к гепатологу или гастроэнтерологу дляуточнения/подтверждения диагноза, а в последующем возвращались сзаключением и установленным диагнозом к врачу общей практики,терапевту, гастроэнтерологу.
Эти пациенты не включаются в группу сНАЖБП.Цирроз печени. Для исключения цирроза печени уточняются жалобыи проводится физикальный осмотр для выявление печеночных стигматов.При сборе жалоб следует уточнять наличие у пациентов не толькоклассических «печеночных» проявлений, таких как боли и тяжесть в правомподреберье и эпигастральной области, желтуха, диспепсические проявления,окраска мочи и цвет кала. Среди жалоб необходимо выявлять также инеспецифические признаки поражения печени – слабость, утомляемость,238снижение работоспособности, повышенная кровоточивость, кожный зуд идругие.Большое внимание уделяется выявлению характерных признаковпоражения печени (печеночные стигматы): желтушное окрашивание кожныхпокровов и видимых слизистых, присутствие петехий и синячков,телеангиоэктазий, пальмарной и плантарной эритемы, следы расчесов,наличие ксантом и ксантелазм, гинекомастии, астериксиса, периферическихотеков.
При физикальном исследовании живота исключается расширениеподкожных вен передней брюшной стенки, наличие асцита, перкуторнооценивались размеры печени и селезенки, а при пальпации – состояниеповерхности и края печени, ее плотности и наличие объемных образований.Лабораторныеисследования,которыепозволяютговоритьогепатоцеллюлярной недостаточности и подтвердить у пациента наличиепризнаков цирроза печени, включает в себя повторное определениефункциональных проб печени, а также ПТИ, уровня альбуминов (Ал) и ОХ.Диагностика инсулинорезистентностиНа этапе скрининга для выявления группы пациентов, которымнеобходимопроведениеуглубленногоопределениеметаболическогоиндекса,обследованиямыпредлагаемоснованногонапоказателяхлипидного и углеводного обменов.
Вероятность отсутствия ИР при значениииндекса МИ равного или менее 7,0 составляет 93,6%. В этом случаерекомендуетсяоценкакомпонентовметаболическогосиндрома(покритериям IDF, 2005), исключение лабораторных критериев СД 2-го типа.Приотсутствииупациентапроявленийметаболическогосиндромадальнейшее обследование и диагностика ИР нецелесообразна. При МИ > 7илиприналичииметаболическогосиндромаследуетобследование на выявление у пациента ИР (Рисунок 42).продолжить239Рисунок 42 – Алгоритм 1 – Скрининг неалкогольной жировой болезнипечени и инсулинорезистентности в группе пациентов, не имеющих жалобили установленного диагноза, в возрасте 20-60 лет5.5.2.
Алгоритм 2 – Дополнительное обследование пациентов снеалкогольной жировой болезнью печени и инсулинорезистентностью иметоды леченияКлинико-лабораторныенецирротическиеформыНАЖБПопределяются по показателям цитолиза при повышении АЛТ и/илиАСТ > 1,5 от ВГН. При повышении аминотрансфераз диагностируетсястеатогепатит (НАСГ), при нормальном значении или повышении не более1,5 от ВГН диагностируется стеатоз (НАС).Для оценки необходимости дальнейшего обследования используетсяпрогностический расчетный индекс FLI. При НАС в случае FLI < 30определяется благоприятный прогноз и дополнительно обследования не240требуется. В случае FLI от 30 до 60 при НАС и НАСГ определяется менееблагоприятный прогноз и рекомендуется дополнительное обследование,проведение ультразвуковой эластометрии для выявления возможногофиброза и его стадии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
