Диссертация (1173330), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Материалыдиссертации используются в учебном процессе на кафедре психиатрии и медицинской психологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Приволжский исследовательский медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.Апробация работыДиссертация выполнена в соответствии с проблемно-тематическим планомНаучного совета по психиатрии РАМН и Минздрава Российской Федерации ипланом научных исследований Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Приволжский исследовательский медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава РФ) и апробирована на совместном заседании проблемной комиссии «Физиология и патология нервной системы, психиатрия, медицинская реабилитация» и кафедры психиатрии и медицинской психологии ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России (Н.Новгород, 2018).Основные положения, изложенные в диссертации, были доложены на VIМежрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросыклинической неврологии и психиатрии» (Н.
Новгород, 2015), VII Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы практической неврологииипсихиатрии»(Н.Новгород,2016),ECNPSeminarinNeuropsychopharmacology (Волгоград, 2018), IX Межрегиональной научнопрактической конференции «Актуальные вопросы практической неврологии ипсихиатрии» (Н. Новгород, 2018).8Публикация результатов исследованияПо теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них в журналах,перечень которых утвержден Высшей аттестационной комиссией – 6.Объем и структура диссертацииДиссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинических наблюдений, трех глав собственных наблюдений и результатов исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращенийи условных обозначений, списка литературы (86 отечественных и 122 иностранных источника) и приложения, содержит 22 таблицы и 1 рисунок. Общий объемработы – 152 страницы машинописного текста.9Глава 1ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1.1 Расстройства аутистического спектра – определение понятий и современные представления о проблемеРанний детский аутизм (РДА) – общее расстройство психического развития[77].
Согласно DSM-IV, РДА входит в категорию расстройств аутистическогоспектра (РАС) и характеризуется нарушениями в области коммуникации, социальных взаимодействий и стереотипным поведением [91].Впервые клиника детского аутизма была описана Г.Е. Сухаревой в 1925 году вее работе «Шизоидные психопатии в детском возрасте» [64]. В дальнейшем в1943 году синдром аутизма описал Лео Каннер в статье «Аутистические нарушения аффективного контакта» («Autistic disturbances of affective contact»), где авторвпервые употребляет этот термин в новом значении, отличном от описанногоЭ.Блейлером аутизма у больных шизофренией взрослых. Л. Каннер, называя данное расстройство «инфантильный аутизм», обозначает его основные симптомыкак нарушение контакта с другими людьми, навязчивости, эхолалии и стереотипное поведение.
В своей работе Л. Каннер подчеркивает отличие описываемогосиндрома от клинической картины детской шизофрении [143]. Независимо от Л.Каннера в 1944 году Г. Аспергер описал состояние у подростков, которое характеризовалось нарушением способности к невербальной коммуникации и недостаточной эмпатией, назвав это состояние «аутистической психопатией». Г.
Аспергер также отличал это состояние от шизофрении [94].С течением времени представления об аутизме у детей развивались в различных направлениях. В 80-е годы прошлого века L.Wing был введен термин «расстройства аутистического спектра» [207]. Понятие РАС включает весь спектр па-10тологических состояний, проявляющихся нарушением коммуникации, социального взаимодействия и стереотипным повторяющимся поведением. Согласно МКБ10 в категорию аутистических расстройств включается ранний детский аутизм (F84.0-процессуальный, синдром Каннера), атипичный аутизм (F84.1), аутизм присиндроме Ретта (F84.2), детское дезинтеграционное расстройство(F83.3), гиперактивное расстройство с умственной отсталостью и стереотипиями (F84.4) и синдром Аспергера (F84.5).
Термин «спектр» в данном случае используется в связи стем, что описываемая им группа расстройств объединяет состояния, которые, приналичии ключевых симптомов аутизма, могут значительно различаться по тяжести, хронологии развития патологии, интеллектуальному уровню больных и др.Аутистические расстройства описываются при различных заболеваниях какцентральной нервной системы, так и организма в целом [59]. Часть авторов отписывает аутизм в рамках экзогенной церебральной патологии [31, 42]. Также нередко аутистические расстройства рассматриваются как заболевания спектра шизофрении [9, 10, 18]. На данном этапе имеются описания аутизма как самостоятельного полиэтиологического заболевания, не являющегося проявлением детской шизофрении, однако продолжается дискуссия о сущности данной патологиикак симптома, синдрома или отдельной нозологии [59, 165].
Одновременно средиРАС Rapin в 1996 году выделена группа больных (10-20%), обозначенная термином «регрессивный аутизм», которая, по мнению различных авторов, является отдельной нозологической единицей, более близкой к ранней детской злокачественной шизофрении с «регрессивными (негативными) расстройствами» по В.М. Башиной [10,59].Таким образом, расстройства аутистического спектра – сложнейшая проблемадетской психиатрии [79, 80]. Такая сложность обусловлена многообразием формаутизма, с одной стороны, объединенных общностью ключевых симптомов, сдругой – имеющих различную клиническую картину и прогноз, что и объясняеттакие кардинальные отличия во взглядах специалистов начиная с момента первого описания синдрома.
Вероятно, данный феномен связан с различием в этиоло-11гии заболевания, изучение которой является крайне актуальным направлениемсовременных научных исследований.1.2 Современные взгляды на этиопатогенез раннего детского аутизмаПричины аутизма рассматриваются в рамках биологических, психологических, социальных, экологических гипотез. Биологические причины РАС включают генетические, иммунологические концепции, а также теорию общемозговыхнарушений развития нервной системы, связанных с перинатальными и нейрохимическими факторами [30].Генетические нарушения. Исследования в области этиологии и патогенезаэтого расстройства демонстрируют значительное влияние наследственного фактора на развитие РАС [150]. Зарубежные исследования монозиготных близнецовпоказали конкордантность по развитию РАС от 60% до 90%, а распространенность расстройства среди дизиготных близнецов и сибсов составляет 2-3%, чтовыше, чем в популяции [104, 152].Элементы полигенных нарушений независимы друг от друга и оказываютразличное влияние на фенотип, воздействуя через разные этиологические пути[48, 170, 180].
От 30 до 45% случаев предположительно связаны с мутациями деново [194]. 2% семейных, а также 10% спорадических случаев аутизма вызванымикроскопическими аберрациями по типу вариации количества копий (copy number variations, CNV) [14, 94, 192].Рассматривается возможное влияние мутации генов нейрексина, нейролингов и SHANK3 на развитие аутизма (данные гены влияют на синаптический гомеостаз и синаптическую адгезию).
Такие мутации встречаются не более чем в1% случаев [44, 89]. Выявлено влияние отклонения в 5 локусе гена SEMA5A напредрасположенность к РАС: имеется взаимосвязь между этим нарушением и социальными трудностями, характерными для аутистического фенотипа [98, 100,171].12Механизмы наследования сложны. В некоторых исследованиях рассматривается роль конфликта между отцовскими и материнскими генами в этиологииаутизма, при котором вследствие метилирования цитозиновых оснований происходит отключение некоторых генов матери или отца, т.е.
ребенок наследует частьпризнаков только от одного родителя. Сдвиг баланса активности генов в сторонуунаследованных от отца может являться причиной некоторых случаев аутизма[14, 102].Нейрохимические отклонения в работе мозга. Обнаружены некоторыенейрохимические отклонения в работе мозга при аутизме. Исследования подтверждают значительное повышение уровня серотонина крови у большинства детей с РАС, кроме того, высокий уровень 5-НТ синтеза сохраняется при данном заболевании, в то время как среди детей, не страдающих аутизмом, этот показательуменьшается по мере взросления [8].Также обнаружен дисбаланс в содержании аминокислот – глутамата плазмыкрови, аспарагиновой кислоты, таурина, аланина, фенилаланина, тирозина.
Исследования на животных показали связь социальной отгороженности с дисбалансом серотонина, мелатонина и опиоидов [30]. Есть данные о роли окситоцина, какмедиатора, участвующего в формировании привязанности, в этиологии РАС [127,193].Рассматривается участие нейротрофического фактора (НТФ), регулирующего выживание и дифференциацию нейронов, аксональный и дендритный рост, синаптическую пластичность в патогенезе аутизма.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
