Диссертация (1173291), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Исследования пров∙одили на аппа∙рате с низ∙кой лучевойнагр∙узкой «Toshiba Aqui∙lion PRIME 164-ср∙езовой» (Toshiba Med∙ical SystemsCorpor∙ation) с после∙дующей обработкой получ∙енных данных на раб∙очейстанции « Vitrea», вер∙сия 6.5.3.Преимуществами МС∙КТ с контраст∙ированием являются неинваз∙ивностьи выс∙окая информативность, позво∙ляющая оценить стро∙ение чашечнолоханочной сист∙емы, а та∙кже размер, колич∙ество, плотность и стру∙ктуруконкрементов поч∙ек. Немаловажным достои∙нством данного мет∙ода оказаласьвозмо∙жность получения инфор∙мации о сосуд∙истой архитектонике, сост∙ояниеокружающих орг∙анов и тка∙ней, анатомических особен∙ностях.Сканирование орг∙анов мочевыделительной сис∙темы выполняли внати∙вном режиме с толщ∙иной среза 0,8 – 1,0 мм.
согл∙асно стандартномупрот∙околу и трехм∙ерным моделированием.Для оце∙нки ангиоархитектоники орг∙анов и сис∙тем забрюшинногопростр∙анства применяли болю∙сное введение рентгенок∙онтрастных неионныхводорас∙творимых низкоосмолярных препа∙ратов: «Ксенетикс 35∙0» («Guerbet»,∙ » («Bayer Sche∙ring Pharma AG∙», Германия) объ∙емеФран∙ция); «Ультравист 370150 мл со скор∙остью от 2 мл/∙сек до 4 мл/∙сек с использ∙ованиемавтоматического инже∙ктора «СТ 90∙00 ADV» («Malli∙nckrodt Inc.», СШ∙А).40Рисунок 1 - Специальное поло∙жение пациента при выпол∙нении мультиспиральной компью∙терной томографии.В артери∙альной фазе МСК∙ Т проводилась оце∙нка артериального ру∙слапочки, нал∙ичие мальформаций сос∙удов почки, сосудисто-у∙ретеральногоконфликта, артерио∙венозных фистул.Во вр∙емя экскреторной фа∙зы оценивалось анатом∙ическое строениеполо∙стной системы и мочето∙чника, наличие обстр∙укции мочеточника, сте∙пеньретенции мо∙чи в по∙чке и мочет∙очнике с об∙еих сторон, простран∙ственнаяконфигурация и плотн∙ ость конкремента (в ед.
HU) оцени∙валась также вэкскре∙торной фазе в поло∙жении пациентов ле∙жа на сп∙ине с подло∙женным подипсилат∙еральную сторону вал∙иком поочередно с каж∙дой стороны с це∙льюподтверждения безопа∙сности техники мини∙-ПНЛТ в поло∙жении на спи∙не.Было выяв∙лено, что напра∙вление пункционного хо∙да не прив∙одит кповыш∙енной опасности повре∙ждения соседних орга∙нов.412.3 Характе∙ристика проводимых хирург∙ических вмешательствУ вс∙ех пациентов отмеч∙алось двустороннее пора∙жение почек.
Внаст∙оящемисследованиибы∙ларазработанаиисполь∙зованарабочаякласси∙фикация двусторонних конкре∙ментов, сформированная на резул∙ьтатахМСКТ поч∙ек, в кот∙орой лежит колич∙ество конкрементов в од∙ной почечнойедин∙ице. Согласно дан∙ной классификации бы∙ли выделены три гру∙ппы ДН:ДН-1 - один∙очные двусторонние конкре∙менты,ДН-2 - множес∙твенные конкременты с од∙ной из сто∙рон,ДН-3 - множес∙твенные двусторонние конкре∙менты.Данные распре∙деления пациентов предст∙авлены в таб∙лице (Таблица 6).Под множест∙венными конкрементами по∙чки понимали нахож∙дение от 2 ибо∙лее конкрементов в од∙ной почечной един∙ице.Сопоставлениеконкрементовдан∙ных(Таб∙лица7),МСКТпозв∙олилопроанали∙зироватьопределитьструктурнуюраз∙мерплот∙ностьконкрементов по шк∙але Hounsfield (H∙U) (Таблица 8) и опред∙елить ихлокал∙изацию (Таблица 9).Таблица 6 - Распре∙деление пациентов в завис∙имости от фо∙рмыдвустороннего нефрол∙итиазаОсновная гру∙ппаnКонтрольная гру∙ппа%n%ДН-11129,71433,3ДН-2924,31023,8ДН-31745,91842,9Стоитотме∙тить,чтовслу∙чаеобнаружениямножес∙твенныхконкрементов в од∙ной почечной еди∙нице (ДН-2 и ДН∙-3) показания коперат∙ивному лечению в объ∙еме мини-ПНЛТ опреде∙лялись наибольшимпопер∙ечным размером наиб∙олее клинически знач∙имого конкремента.
При42нал∙ичии у паци∙ента множественных конкре∙ментов определялся их сумм∙арныйразмер. Прове∙денный анализ в каж∙дом случае выпол∙нения мини-ПНЛТпозв∙олилзапланироватьоперац∙ионныйдоступкка∙мнюиоце∙нитьтехнические возмо∙жности контактной литот∙рипсии для безоп∙асного иэффект∙ивного вмешательства.Таблица 7 - Сре∙дний размер конкре∙ментов в завис∙имости от фо∙рмыдвустороннего нефрол∙итиазаОсновная гру∙ппа, смКонтрольная гру∙ппа, смM±mM±mДН-13,2± 0,93,4± 0,6ДН-22,5±1,82,8± 0,8ДН-33,3± 2,44,1± 1,9Таблица 8 - Струк∙турная плотность конкре∙ментов в завис∙имости отфо∙рмы двустороннего нефрол∙итиазаОсновная гру∙ппа, HUКонтрольная гру∙ппа, HUM±mM±mДН-11080 ± 2901210 ± 250ДН-2940 ± 3101130 ± 180ДН-31100 ± 2151440 ± 380Необходимо отме∙тить, что при множес∙твенной форме ДН (Д∙Н-2 и ДН∙-3)измеряласьплот∙ностькаждогоконкре∙мента,однакопоказ∙аниемдлявыпол∙нения мини-ПНЛТ в каж∙дом случае явля∙лась структурная плот∙ностьбольшего конкр∙емента с каж∙дой стороны.
Из предста∙вленных данных след∙ует,что раз∙мер и струк∙турная плотность конкре∙ментов была сопост∙авимой привыпол∙нении как ОБ-мин∙и-ПНЛТ, так и ЭБ-мин∙и-ПНЛТ.При прове∙дении анализа локал∙изации конкрементов за од∙ну расчетнуюеди∙ницу принимали од∙ну операцию на од∙ной почке. Об∙щее количествовыпол∙ненных нами мини∙-ПНЛТ составило 15∙8, из них 74 мини∙-ПНЛТ43выполнены пацие∙ нтам основной гру∙ппы и 84 – паци∙ентам контрольнойгру∙ппы.Таблица 9 - Распре∙деление в завис∙имости от локал∙изации конкрементаОсновная гру∙ппаВсегоКонтрольная гру∙ппаn%n%n%Лоханка4155,45970,210063,3Нижняя чаш∙ечка1824,31416,73220,3Средняя чаш∙ечка1114,989,51912,02Верхняя чаш∙ечка45,433,674,43В завис∙имости от локал∙изации конкрементов, кот∙орые являлисьпоказ∙анием к выпол∙нению мини-ПНЛТ, наибо∙льшее количество вмешат∙ельствв осно∙вной группе выпо∙лнено по пов∙оду конкрементов лох∙анки – 55,∙4%, ата∙кже нижней чаш∙ечки - 24,∙3%. В контр∙ольной группе вмешат∙ельствавыполнены та∙кже в больш∙инстве случаев по пов∙оду конкремента лох∙анкипочки - 70∙,2% и ниж∙ней чашечки - 16∙,7 %Следует отме∙тить, что у бол∙ьшей части паци∙ентов 54 (6∙8%) пациентовоб∙еих групп выяв∙лены множественные конкр∙ементы с од∙ной или об∙еих сторон(ДН∙-2, ДН-3), в колич∙естве от 2 и бол∙ее, однако системат∙изировать данные непредста∙вляетсявозможнымвв∙идуразнородностиихколич∙естваилокали∙зации.Особенности хирурги∙ческого лечения паци∙ентов данной кате∙гории будутобсу∙ждены далее.Доступ опред∙елялся в звиси∙мости от локал∙изации чашечного конкре∙мента, свозмож∙ностью досегаемости конкр∙емента в дру∙гих отделах чашечнол∙оханочной системы.
Распре∙деление доступов предст∙авлено в таб∙лице(Таблица 10∙).44Таблица 10 - Распре∙деление перкутанных вмешат∙ельств в завис∙имостиот пунктир∙ованной чашечкиКонтрольнаяОсновная гру∙ппаВсегогру∙ппаn%n%n%Нижняя чаш∙ечка57776071,411774Средняя чаш∙ечка1216,21517,92717,1Верхняя чаш∙ечка56,8910,7148,9Комбинированный22,733,653,2дос∙туп2.3.1 Прово∙димое лечениеВисслед∙ованииучаствовалипаци∙енты,оперированныедв∙умяхирургами с опы∙том выполнения ПН∙ЛТ и мини∙-ПНЛТ более дву∙хсотопераций в го∙д, что в це∙лом исключило нал∙ичие индивидуальныхособен∙ностей выполнения операт∙ивного вмешательства. Вс∙ем пациентампо∙сле подписания информир∙ованного согласия бы∙ла выполнены мини-∙ПНЛТ.Пациентам осно∙вной группы опер∙ация по удал∙ению конкрементов об∙еихпочек выпо∙лнена одномоментно, паци∙енты контрольной гру∙ппы былипроопер∙ированы поэтапно.Сроки выпол∙нения мини-ПНЛТ у паци∙ентовконтрольной гру∙ппы составили от 10 до 30 дне∙ й и зави∙сели от нал∙ичия илиотсут∙ствияпослеоперационныхослож∙ненийпривыпол∙нениипервойопер∙ации.Перед получ∙ением письменного информир∙ованного согласия со вс∙емипациентами осно∙вной группы пров∙едена беседа о ри∙ске возможныхослож∙нений и предл∙ожена ЭБ-мини-ПНЛТ в каче∙стве альтернативноговари∙анта лечения.
При прове∙дении беседы с пацие∙нтами было огово∙рено, чтов слу∙чае продолжительного вре∙мени оперативного вмешат∙ельства с од∙ной45стороны или в слу∙чае возникновения интраопе∙рационных осложнений,опер∙ация на контлат∙еральной стороне бу∙дет отложена, а пац∙иент будетпере∙веден в контр∙ольную группу исслед∙ования. Пациентам об∙еих группопер∙ация первоначально выпол∙нялась на сто∙роне с бо∙лее выраженными, сосл∙ов пациента, клинич∙ескими симптомами.Всеэндоско∙пическиерентгеноур∙ологическоймногофункциональнымвмешательстваоперационной,выпол∙нялисьвукомплек∙тованнойрентгеноур∙ологическимстолом,электронно∙-оптическим преобразователем, источ∙ником света, сист∙емой для посто∙яннойирригации стери∙льным специальным раств∙ором, а та∙кже основным ивспомог∙ательным эндоскопическим инструме∙нтарием.
В раб∙оте применялиэндоско∙пическую телевизионную и видеозап∙исывающую аппаратуру («K∙arlStorz», «Olym∙pus»).Предоперационнуюантибакт∙ериальнуюпрофилактикупров∙одилисогласно резул∙ьтатам бактериологического исслед∙ования мочи и дан∙нымантибиотикограммы, с уче∙том наличия воспали∙тельных изменений в анал∙изахкрови и мо∙чи, возраста боль∙ного, выраженности сопутс∙твующих заболеваний.Пациентам с микр∙обным титром вы∙ше 10 5-106 и обостр∙ениями мочевойинфе∙кции проводилась антибакт∙ериальная терапия до вмешат∙ельства с уче∙томчувствительности дан∙ного возбудителя, в теч∙ение 5–7 дн∙ей, с после∙дующимконтрольным исследов∙ анием, по резул∙ьтатам которого прини∙малось решениео выб∙оре стратегии операт∙ивного лечения.Вовс∙ехслучаяхпослеопе∙рационноедренированиепо∙чекосуществлялось при исполь∙зовании двойных J-стентов.
Нефросто∙мическийдренаж не исполь∙зовался ни в од∙ном из клини∙ческих случаев. Паци∙ентамосновной гру∙ппы после выпол∙нения ОБ-мини-ПНЛТ мочеточ∙никовые стентыбы∙ли установлены с об∙еих сторон одновр∙еменно, в отл∙ичие от паци∙ентовконтрольной гру∙ппы, которым мочеточ∙никовые стенты устанавл∙ ивалисьпоследовательно по∙сле каждой проце∙дуры. Удаление внутр∙енних стентов в46осно∙вной группе выпол∙нялось на 7 су∙тки амбулаторно при цистос∙копии. Вконтр∙ольной группе исслед∙ования, удаление мочеточ∙никового стента по∙слепервогоэт∙апапроводилосьприподго∙товкекмини∙-ПНЛТнаконтрлат∙еральной стороне: удал∙ение мочеточникового сте∙нта осуществлялосьодновр∙еменно с устан∙овкой обтурационного мочеточ∙никового катетера сконтрлат∙еральной стороны при цистос∙копии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
