Диссертация (1173291), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Материалы диссертации используются в учебном процессекафедры урологии ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательскиймедицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России и вматериалах лекций и практических занятий по теме: «Мочекаменная болезнь».Апробация и реализация работы. Основные положения диссертационногоисследования доложены на: VI конгрессе урологов Сибири с международным участием, 4-5 мая2017 годав г. Белокуриха; XIII Российской школе оперативной урологии «Мочекаменная болезнь.Хирургия осложнений в оперативной урологии», 25-26 мая 2017 года в г.Ростов-на-Дону; VI Российском Конгрессе по эндоурологии и новым технологиям, 27-29сентября 2018 года в г.
Санкт-Петербург; VII конгрессе урологов Сибири с международным участием, 4-5 мая2017 годав г. Кемерово; XV конгрессе «Мужское здоровье», 25-27 апреля 2019 года в г. Сочи.По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, из них 3 визданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.10Внедрение результатов исследования в практикуРезультатыдиссертационнойработывнедренывотделенииэндоурологии ЗАО Медицинский центр «Авиценна» (г. Новосибирск) и вУниверситетской клиники урологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова (г. Москва).Объем и структура работыДиссертация изложена на 133 страницах текста, состоит из введения,обзора литературы, главы, посвященной использованным в работе материалами методам, главы результатов собственных исследований, главы обсуждениярезультатов, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемойлитературы, включающего 198 источников, в том числе 102 отечественных и96 зарубежных.
Работа содержит 29 таблиц и 19 рисунков.11ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1.1 Медико-экономическая и социальная значимость мочекаменнойболезниНа основании данных большого количества научных исследованийвысокого уровня доказательности, проблема мочекаменной болезни (МКБ) внастоящее время продолжает оставаться актуальной во всем мире вследствиевысокой распространенности заболевания, которая варьирует от 7 % до 20 %[46, 91, 39, 133]. Среди урологических заболеваний МКБ занимает 3-е место вмире по распространенности, уступая по частоте только инфекциям мочевыхпутей и патологии предстательной железы [113, 194]. Пациенты с МКБсоставляет от 10 до 40 % по отношению ко всем пациентам урологическихотделений, среди которых более половины приходится на нефролитиаз [96].Несмотря на технологический прогресс, совершенствование оказаниямедицинской помощи и внедрение в клиническую практику современныхмедицинских технологий в некоторых регионах отмечается увеличениепоказателей заболеваемости более чем на 37% за последние 20 лет.В странах с высоким уровнем жизни частота встречаемости заболеваниянаходится на более высоком уровне, например, в Швеции, Канаде или США> 10%.
[147, 142, 113, 194].По данным Министерства здравоохранения Российской Федерации впериод с 2007 по 2010 год количество пациентов с МКБ увеличилось на 33919человек, при приросте общей заболеваемости в 4,9%. Количество новыхслучаев выросло на 5269, прирост первичной заболеваемости составил 2,8%, асмертность пациентов от осложненного течения МКБ возросла на 14,8% [34].В 2013 г. в РФ было зарегистрировано 805 212 человек с МКБ, значительнобольше, чем в 2003 г., когда таких пациентов было 635 812, прирост за 10 лет12составил 26,6% [31]. В период с 2010 по 201 гг. в России абсолютное числозарегистрированных больных МКБ увеличилось на 20%, при этом до 50 %приходится на камни почки, в том числе крупный, множественный икоралловидный нефролитиаз.В регионах Российской Федерации заболеваемость различна – в 2012году самые высокие показатели заболеваемости были отмечены в Алтайскомкрае (1234,7), Ненецком автономном округе (989,7), Амурской (939,1) иНовгородской областях (926,9), а самые низкие – в Республике Калмыкия(272,1) и Республике Бурятия (317,5) [31].
Возрастающую в последние годычастоту заболеваемости многие авторы связывают с изменением социальных,бытовыхиэкологическихусловийжизни,урбанизациейнаселения,гиподинамией, изменением качества и структуры продуктов питания идругими факторами риска [101, 56, 21, 20, 119, 139].Увеличение заболеваемости нефролитиазом значительно повышаетзатраты на лечение, а снижение производительности труда, временная илистойкаяутрататрудоспособности,учитывая,чтосамаявысокаяраспространенность данной патологии наблюдается у людей в возрасте 25–50лет – наиболее социально активной части населения, при условии, что рискрецидива нефролитиаза составляет 50% в течение 5 лет и 80–90% в течение 10лет [11, 177, 186].Особо задачей клининиского специалиста является проблема лечения ипрофилактики, так называемых сложных форм МКБ, к числу которыхотноситсядвустороннийнефролитиаз(ДН)–особаяформаМКБ,характеризующаяся двусторонней локализацией конкрементов, тяжестьютечения заболевания, высокой частотой рецидивирования [30, 72, 45, 130].Данная патология является довольно частой формой МКБ и составляетпо разным данным от 15–20 % в зависимости от региона проживания, приэтомнаиболеевысокаязаболеваемостьнаблюдаетсявСибирскомфедеральном округе [87] Этот показатель несколько выше при уратном13нефролитиазе до 17-30%.
Семейный характер заболевания при ДН выявляетсяв 1,5 раза чаще, чем при одностороннем [23]. Как следствие, пациент с ДН внастоящий момент не является казуистическим случаем и в настоящее времяпредставляет собой актуальную проблему для эндоурологов.ДНпротекаетгораздотяжелееодностороннихформввидупрогрессирующего снижения функции обеих почек, в первую очередь за счетвозникновения инфекционных осложнений. Существенно возрастает рискпостренальной анурии при одновременной миграции камней в мочеточники собеих сторон, более высока вероятность повреждения почечной паренхимы,приводящая, в конечном счете, к развитию хронической болезни почек [66,121].В иностранной и отечественной литературе в настоящее время ДН невыделяется в отдельную нозологию, так как патогенетически и клиническиодно- и двусторонняя форма МКБ не имеют различий [65].
При сравнениигрупп пациентов с одно и двусторонними камнями не выявлено различий ни встепени метаболических расстройств, ни в степени сатурации мочи.1.2 Методы хирургического лечения нефролитиазаХирургическое вмешательство является наиболее надежным методомлечения нефролитиаза. Для лечения предложено большое количество методовхирургических вмешательств, основой которых является полное удалениеконкремента.Целью хирургического лечение нефролитиаза является достижениеполной элиминации конкрементов и их фрагментов. Даже небольшойрезидуальныйнефролитиазакаменьиобуславливаетнеобходимостьразвитиеповторныхложно-рецидивногоопераций[22,94,132].Резидуальные камни сохраняют в себе биопленку и ее бактерии, способствуют14дальнейшемукамнеобразованию,вкоторомоставшиесяфрагментыконкремента служат центром.
El-Nahas A.R. с соавт. [154] отмечают, что втечение 2-10 лет резидуальные камни в 26-65% случаев служат причинойрецидива заболевания. Нарушение уродинамики, и степень активностиинфекционного агента и воспаления играют значительную роль в течениереабилитационного периода. Удаление конкремента может только создатьусловия для улучшения уродинамики, коррекции воспалительного процесса вмочевых путях [154].Следует отметить, что ни один из методов лечения не дает 100%гарантии отсутствия в дальнейшем рецидива заболевания. Для максимальногоснижения рисков повторного возникновения конкрементов необходимтщательный контроль за прооперированными пациентами, что позволитпредотвратить развитие рецидива заболевания.Определение четких показаний к каждому виду лечения позволитдостичьминимальногоколичестваосложненийинеблагоприятныхрезультатов.
При лечении нефролитиаза предметом дискуссии остаются нетолько выбор метода элиминации конкрементов, но и оценка морбидности иэкономических затрат при различных видах вмешательств в зависимости отдлительностизаболевания,наличияинфекционныхосложненийихронической почечной недостаточности [79, 156]. В мировой практикеприменяют следующие методы лечения пациентов с нефролитиазом: 1)дистанционная литотрипсия (ДЛТ); 2) перкутанная нефролитотомия (ПНЛТ);3)«Сендвич-терапия»-сочетание ДЛТиПНЛТ;4) ретрограднаяинтраренальная хирургия (РИРХ); 5) открытое или лапароскопическоеоперативное лечение [67, 92, 95, 188, 104, 106].Открытые операции — традиционные хирургические вмешательства приМКБ. До начала 1990-х годов традиционная хирургия МКБ являласьпревалирующим методом лечения, который в настоящий момент применяетсятолько в крайних случаях, так как связана с осложнениями со стороны15операционной раны и не гарантирует удаление всех камней [24, 7, 80].Открытые операции по поводу МКБ применяются в настоящее время тольколишь в качестве 2-й или 3-й линии терапии.
Это подтверждается даннымиЕвропейских медицинских центров, свидетельствующих о необходимостииспользования открытой хирургии только лишь в 1,0-5,4% случаев. Вразвитых странах мира открытые операции составляют не более 2% от всехопераций по удалению конкрементов. В развивающихся странах за последниегоды этот показатель также значительно снизился с 26% до 3,5% [124, 138]Появление метода ДЛТ ознаменовало начало нового этапа в леченииМКБ, заняв ведущее место в терапии большинства форм МКБ. В связи смалой инвазивностью и высокой эффективностью ДЛТ с успехом можетприменяться в качестве монотерапии почечных конкрементов, однако еерезультаты зависят от исходного размера и формы конкремента. ГлыбочкоП.В. с соавт.
[41], проведя анализ влияния плотности и размера конкрементана эффективность ДЛТ отметили, что при размере конкремента менее 1 см. иплотности менее 900 НU - эффективность составляет 97%. Если размерконкремента превышает 1 см., а плотность более 900 НU, то требуется отодного до трех сеансов ДЛТ и более длительная госпитализация пациента.При ДЛТ происходит повреждение клубочкового аппарата и верхнихмочевых путей, которое приводит к склерозированию паренхимы и снижениюфункционального состояния почек.
Травма почки может быть различнойстепенитяжестиисследованиии-отлегкой,имеющейвыявляемойтранзиторныйпримикроскопическомхарактер,дотяжелой,сопровождающейся формированием интрапаренхиматозных, субкапсулярныхили паранефральных гематом. Ударные волны могут повреждать кровеносныесосуды, и в результате кровоизлияния инициируют воспалительные реакции,что, в конечном итоге, приводит к образованию рубцовой ткани.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
