Диссертация (1173291)

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ«МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКОСТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ А.И. ЕВДОКИМОВА»МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИНа правах рукописиПАНФЁРОВ АЛЕКСАНДР СЕРГЕЕВИЧОДНОМОМЕНТНАЯ БИЛАТЕРАЛЬНАЯ МИНИ-ПЕРКУТАННАЯНЕФРОЛИТОТОМИЯ В ПОЛОЖЕНИИ НА СПИНЕ У ПАЦИЕНТОВ СРАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ ДВУСТОРОННЕГО НЕФРОЛИТИАЗА14.01.23 – урология (медицинские науки)Диссертацияна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наукКотов Сергей ВладиславовичМосква – 20192ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ ................................................................................................................

3ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ......................................................................... 111.1 Медико-экономическая и социальная значимость мочекаменной болезни 111.2 Методы хирургического лечения нефролитиаза ........................................... 131.3 Послеоперационная оценка функции почек................................................... 191.4 Качество жизни пациентов с мочекаменной болезнью ................................

25ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ............................... 312.1 Характеристика пациентов исследования ...................................................... 312.2 Методы обследования пациентов .................................................................... 362.2.1 Лабораторные методы обследования ........................................................... 372.2.2 Инструментальные методы обследования .................................................. 382.3 Характеристика проводимых хирургических вмешательств ....................... 412.3.1 Проводимое лечение ......................................................................................

442.3.2 Техника билатеральной мини-перкутанной нефролитотрипсии .............. 472.4 Оценка интенсивности болевого синдрома и качества жизни пациентов .. 522.5 Статистическая обработка данных .................................................................. 56ГЛАВА 3 РЕЗУЛ∙ЬТАТЫ........................................................................................573.1 Продолжительность операции ......................................................................... 573.2 Эффективность выполнения перкутанных вмешательств ............................

593.3 Сроки госпитализации и послеоперационной реабилитации пациентов .... 613.4 Структура и тяжесть послеоперационных осложнений ............................... 633.5 Изменения уровня маркеров повреждения почек.......................................... 683.6. Изменения интенсивность болевого синдрома .............................................

723.7 Изменение показателей качества жизни послеоперационном периоде ...... 74ГЛАВА 4 ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ......................................................... 91ВЫВОДЫ ............................................................................................................... 106ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ............................................................... 108СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ................................................................................... 110СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.....................................................................................

1113ВВЕДЕНИЕАктуальность проблемыМочекаменнаяболезнь(МКБ)являетсяоднимизповсеместнораспространенных урологических заболеваний. В урологических отделенияхдоля пациентов с МКБ составляет до 40 %, а среди всех заболеваний почек надолю МКБ приходится более половины (Крючков И.А. с соавт., 2017).По данным мировых исследований, частота МКБ в развитых странахнеуклонно увеличивается (Pietropaolo A. с соавт., 2017).

Численностьпациентов с мочекаменной болезнью согласно последним составило 846 570, аза последние 10 лет прирост составил более 35% (Аполихин О.И. с соавт.,2017). При этом возрастные группы пациентов с мочекаменной болезнью всёчаше отмечаются в наиболее трудоспособном возрасте, от 30-60 лет, и даннаявозрастная группа составляет до 70% заболеваемости МКБ (Аполихин О.И. ссоавт., 2017; Bartoletti R.

с соавт., 2018; Okada A. с соавт., 2019).Медико-социальное значение МКБ обусловлено длительным срокомреабилитации пациентов и потере трудоспособности, выраженном снижениикачества жизни, большой вероятностью рецидива заболевания, значительномувеличении расходов на амбулаторное и стационарное лечение (Алферов С.М.с соавт., 2015; Паронников М.В., 2014; Белай С.И. с соавт., 2016; МурзалиевА.Д., 2015). Медико-социальные обстоятельства oпрeделяют aктуaльностьпрoблeмы диaгностики и лeчения MКБ (Константинова О.В. с соавт., 2016).Oдной из основных значимых для решения задач является эффективноелечение слoжных фoрм MКБ, к которым относятся коралловидные и крупныеконкременты более 2 см, конкременты с высокой структурной плотностью(более 900 единиц Хаунсфилда), а также двусторонние, одиночные имножественные, конкременты (Gallioli A.

с соавт., 2017; Cohen A. с соавт.,2017).4Двусторонний нефролитиаз (ДН) является необычным проявлением МКБ,и в настоящее время в современных руководствах отсутствуют конкретныеклинические рекомендации относительно принципов хирургического леченияданнойпатологии.Согласностатистическимданнымобщаяраспространенность ДН колеблется от 15 до 20 % в зависимости от регионапроживания, при этом наиболее высокая заболеваемость наблюдается вСибирском федеральном округе (Васильев А.Г.

с соавт., 2015; Капсаргин Ф.П.с соавт., 2015). Как следствие, пациенты с конкрементами обеих почек большене являются казуистическими случаями, а представляет собой в настоящеевремя актуальную проблему для эндоурологов.Методы лечения ДН в настоящий момент разнообразны.

Применяется, какконсервативная терапия (диетические мероприятия), так и различные потравматичности и эффективности методики оперативного разрушения иудаления конкрементов (Яненко Э.К. с соавт., 2015; Руденко В.И. с соавт.,2017; Аляев Ю.Г. с соавт., 2016).Выбор метода хирургического лечения ДН на современном этапе являетсясложной задачей, основанной на принципах безопасности, радикальности,эффективности и экономичности (Чехонацкая М.Л.

с соавт., 2017; ОсновинО.В. с соавт., 2017; Трапезникова М.Ф. с соавт., 2014; Теодорович О.В. ссоавт., 2015; Goel M.C. с соавт., 2008; Sorokin I. с соавт., 2018; Turk C. с соавт.,2016), т.к. удаление двусторонних конкрементов сопряженно с большимитехническими трудностями, травматичностью вмешательств и удвоеннойвероятностью потенциальных осложнений.Мини-перкутанная нефролитотомия (мини-ПНЛТ) является наиболееэффективным методом хирургического лечения, для которого характерныкороткий срок госпитализации, низкий процент повторных оперативныхвмешательств и риск возникновения осложнений послеоперационногопериода (Абоян И.А.

с соавт., 2016; Lawinski J. с соавт., 2018). Эффективностьбезопасность мини-ПНЛТ по сравнению со стандартной ПНЛТ доказана5сравнительными исследованиями, позволяет выполнять чрескожное удалениекамней почек с меньшей кровопотерей.Эти достижения позволили использовать новые стратегии хирургическоголечения сложной группы пациентов с ДН, учитывая, что традиционнохирургическоелечениепациентовсДНвыполняетсяпоэтапновнезависимости от метода (Скрипцова С.А., 2015; Knoll T., 2010; Yamaguchi A. ссоавт., 2011).Однако к настоящему времени нет сведений о каком-либо проведенномкрупном рандомизированном исследовании для оценки разных подходовхирургического лечения при ДН. В крупных медицинских центрах тактикахирургического лечения строится на опыте собственных наблюдений, часторекомендации значительно разнятся, однако существует ряд исследований,описывающихвыполнениесимультанныхдвустороннихперкутанныхопераций.Хотя эффективность и безопасность мини-ПНЛТ для лечения пациентов скрупными конкрементамидоказана многочисленнымиисследованиями,применение ее у пациентов с ДН сопряжено с потенциальным рискомвозникновения двусторонних интраоперационных и послеоперационныхосложнений и увеличением продолжительности операции по удалениюконкрементов из обеих почек (Гиясов Ш.И.

с соавт., 2018; Bai Y. с соавт.,2017). Тем не менее, сравнительных исследований, касающихся выполненияодномоментных билатеральных мини-ПНЛТ (ОБ-мини-ПНЛТ) при леченииДН в литературе не обнаружено.В настоящее время положение пациента на животе остается наиболеераспространенным способом укладки пациента при проведении мини-ПНЛТ(Юнкер А.И. с соавт., 2016; Arcaniolo D. с соавт., 2017; de la Rosette J.J.

ссоавт., 2012).В отечественной литературе освещение указанной проблематики остаетсякрайне скудной (Комяков Б.К. с соавт., 2014). Однако исследования6доказывают, что выполнение мини-ПНЛТ в положении на спине являетсяэффективным методом оперативного лечения нефролитиаза и можетравновероятно применяться у больных, которым показано чрескожноеудаление камней почек (Мартов А.Г. с соавт., 2010).Проведенный нами анализ литературы показал, что на сегодняшний деньсуществует большое количество методов лечения пациентов с ДН, однако несуществует четкого алгоритма лечебных мероприятий для пациентов с ДНпоископтимальногометодаиалгоритмадиагностики,леченияипрофилактики возможных осложнений у пациентов с ДН остается актуальнойзадачей.Также отсутствуют признанные рекомендаций по выбору стороны, скоторой необходимо начинать оперативное вмешательство в случаяхразнородностилокализации,структурнойплотностииколичестваконкрементов, а также отсутствуют показания и противопоказания квыполнениюОБ-мини-ПНЛТ.Неотраженывопросы,касающиесявозможности и технических особенностей ОБ-мини-ПНЛТ в положениипациента на спине.Цель исследования:Улучшениерезультатовхирургическоголеченияпациентовсдвусторонним нефролитиазом путем внедрения методики одномоментнойбилатеральной мини-перкутанной нефролитотомии в положении на спине наосновании объективных критериев и параметров качества жизни.Задачи исследования:1.Провестисравнительныйанализлечениядвустороннегонефролитиаза методом одномоментной и этапной билатеральной миниперкутанной нефролитомии в положении пациента на спине;72.Провести сравнительный анализ осложнений мини-перкутаннойнефролитотомии в зависимости от одномоментной или этапной стратегиихирургического лечения;3.Провести сравнительный анализ биохимических показателей имаркеров острого почечного повреждения у пациентов в зависимости отодномоментной или этапной стратегии хирургического лечения;4.Провести оценку и сравнительный анализ интенсивности болевогосиндрома у пациентов с двусторонним нефролитиазом в дооперационном ираннемпослеоперационномпериодевзависимостиотстратегиихирургического лечения.5.Оценитькачествожизнипациентовсдвустороннимнефролитиазом в группе одномоментного и этапного лечения.Научная новизнаИсследованаэффективностьметодаодномоментнойбилатеральной мини-перкутанной нефролитотомии в положении пациентовлежа на спине;Проведена сравнительная оценка показателей маркеров острогопочечного повреждения и СКФ у пациентов одномоментного и этапногометодов лечения в раннем послеоперационном периоде и через 1 месяц послехирургического леченияРазработан алгоритм выполнения одномоментной билатеральноймини-перкутанной нефролитотомии в положении пациента на спине с учетомхарактеристики конкрементов;Исследована и доказана безопасность, выявлены возможныеосложненияодномоментнойбилатеральноймини-перкутаннойнефролитотомии в положении на спине по субъективным и объективнымкритериям;8Практическая значимостьПредложена и внедрена в клиническую практику методикаодномоментнойбилатеральноймини-перкутаннойнефролитотомиивположении пациента на спине;Доказанаэффективностьибезопасностьодномоментнойбилатеральной нефролитотомии в положении на спине у пациентов сразличными формами двустороннего нефролитиаза;Доказано отсутствие различий в проявлении интенсивностиболевого синдрома в раннем послеоперационном периоде после выполненияодномоментных и этапных мини-перкутанных вмешательств;Доказано повышение психо-эмоциональных компонентов уровнякачества жизни пациентов после выполнения одномоментных миниперкутанных нефролитотомий.Положения, выносимые на защиту:Одномоментнаябилатеральнаямини-перкутаннаянефролитотомия в положении на спине является эффективным методомоперативного лечения двустороннего нефролитиаза и может применяться упациентов, которым показано чрескожное удаление конкрементов почек;Одномоментные операциивсравнениисдвухэтапными вмешательствами, демонстрируют сопоставимую частоту перии после операционных осложнений;Маркеры острого почечного повреждения и СКФ у пациентовобеих групп, имеют допустимыеотклонения от нормы в раннемпослеоперционном периоде, но сопоставимы с исходным уровнем и спустя 1месяц после операции;Интенсивностьболевого синдрома сопоставима в группаходномоментной и этапной билатеральной нефролитотомии в положении наспине;9Психологические показатели уровня качества жизни пациентовстатистически значимо улучшаются после выполнения одномоментных миниперкутанных нефролитотомий.Степень достоверности и апробация результатовВнедрение.

Характеристики

Тип файла PDF

PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.

Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.

Список файлов диссертации