Диссертация (1173291), страница 8

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 8)

Удаление мочеточ∙никовогостента по∙сле второго эт∙апа мини-ПНЛТ паци∙ентам контрольной гру∙ппыпроводилось на 7 су∙тки после опер∙ации также при цистос∙копии, выполненнойамбула∙торно. Уретральный кат∙етер удалялся паци∙ентам обеих гр∙упп черезсу∙тки после опер∙ации.В послеопе∙рационном периоде мы исполь∙зовали активную так∙тикуведения послеопе∙рационных пациентов: Ран∙няя пероральная гидра∙тация ивосстан∙овление энтерального пита∙ния, ускоренная мобил∙изация пациентовпо∙сле операции.В послеопе∙рационном периоде пров∙одили противовоспалительную иинфуз∙ионную терапию по общепр∙инятым схемам и антибакт∙ериальнуютерапию,согл∙асночувствительности,выявл∙енныхуропатогеновкантими∙кробным препаратам.

Сист∙емное обезболивание по∙сле операциипрово∙дилось нестероидным противовос∙палительным препаратом Кето∙рлак вдози∙ровке 30 мг. по требо∙ванию пациента.Внаст∙оящемисследованиирассмат∙ривалиськлиническаяхаракте∙ристика пациентов до и по∙сле оперативного лече∙ния, оцененыхара∙ктер и тяж∙есть послеоперационных ослож∙нений, изменение показ∙ателеймаркеров нару∙шения функции поч∙ек: сывороточного креат∙инина, скоростьклубо∙чковой фильтрации (С∙КФ) и цистат∙ина-С, С-реактивного бе∙лка (СРБ).Основные крит∙ериии оценки эффект∙ивности лечения: Общая продолжи∙тельность оперативного вмешате∙льства; Общая продолжи∙тельность пребывания в стаци∙онаре; Продолжительность послеопе∙рационной и социально-∙ трудовой реабилитации;47 Интенсивность боле∙вого синдрома в ран∙нем послеоперационном пери∙оде; Частота и тяж∙есть послеоперационных ослож∙нений; Наличие или отсут∙ствие рецидива камнеобр∙азования; Необходимость повт∙орных операций на поч∙ке; Оценка каче∙ства жизни пацие∙нтов.При вып∙иске всем паци∙ентам рекомендовались: Диета в завис∙имости от сос∙тава камня; Общий ана∙лиз мочи; Посев мо∙чи через 3, 6 мес∙яцев после опер∙ации; УЗИ по∙чек через 3, 6, 12, 18 мес∙яцев после опер∙ации.Длительность наблю∙дения составила от 1 до 6 меся∙цев.

Контрольноеобслед∙ование в ран∙нем послеоперационном пер∙иоде включало: ана∙лизы кровии мо∙чи, ультразвуковое исслед∙ование почек и орг∙анов забрюшинногопростр∙анства,низкодозированнаяМСК∙ Тбезконтраст∙ирования.Поколич∙еству, размеру и локал∙изации резидуальных фрагм∙ентов определялипока∙зания к дополни∙тельным процедурам. Оце∙нка рецидива МКБ прово∙диласьметодом МС∙КТ. При выяв∙лении в ран∙нем послеоперационном пер∙иодеостаточных фрагм∙ентов конкрементов ≤ 3 мм опера∙тивное лечение счит∙алосьэффективным.

В слу∙чае выявления остат∙очного фрагмента значит∙ельногоразмера паци∙енту выполнялась повт∙орная (second lo∙ok) мини-ПНЛТ но∙вымдоступом, или уретер∙оскопия гибким уретер∙оскопом в завис∙имости от раз∙мераи локал∙изации фрагментов конкре∙мента.2.3.2 Тех∙ника билатеральной мини-пер∙кутанной нефролитотрипсииОперативноерентгенооперационной.вмешат∙ельствоВовр∙емяпроводилосьвыполнениявопер∙ацииусло∙вияхпациенты48разме∙щались на операц∙ионном столе Dornie∙rRelax+ в поло∙жении лежа насп∙ине согласно модиф∙икации классического полож∙ения, описанного Vald∙iviaUria бл∙иже к кр∙аю стола с ипсилат∙еральной стороны для обесп∙еченияодновременных ретрог∙радного и антегр∙адного эндоскопических дост∙упов кпоч∙ке.Подпоясн∙ичнуюобластьсосто∙роныоперационногодос∙тупаподкладывался ва∙лик или трехли∙тровая емкость с физиоло∙гическим растворомдля формир∙ования небольшого укл∙она тела паци∙ента под уг∙лом 15-20° поотно∙шению к операц∙ионному столу (Рис∙унок 2).

Изме∙нение угла поло∙женияпациентов выполн∙ ялось для формир∙ования более удоб∙ного доступа кчашечно-л∙оханочной системе поч∙ки, а та∙кже позволяло избе∙жать контакта скиш∙кой, которая смеща∙ лась в сто∙рону от пункци∙онного хода.Рисунок 2 - Поло∙жение пациента на операц∙ионном столе.Область предст∙оящего оперативного вмешат∙ельства обрабатываласьраст∙вором антисептиков и отграни∙чивалась стерильными прост∙ынями. Переднач∙алом оперативного вмешат∙ельства на те∙ле пациентов отмеч∙ались маркеромусло∙вные анатомические орие∙нтиры для выпол∙нения доступа к по∙чке(Рисунок 3).

Принци∙пиально важными кож∙ными метками явля∙лись: передняя49и зад∙няя подмышечные лин∙ии, гребень подвз∙дошной кости и ниж∙ний край 12реб∙ра.Рисунок 3 - Кож∙ная разметка анатом∙ические ориентиров при пун∙кции правойпоч∙ки.Операция прово∙дилась под об∙щей эндотрахеальной низкоп∙оточнойингаляционной анест∙езией севораном с внутри∙венным введением проп∙офоладляинду∙кции.Вкаче∙ствемиорелаксантаисполь∙зовалсяпрепаратцисатр∙акурия бесилата.Первымэта∙помвыполняласьуретроци∙стоскопияригиднымцистос∙копом, по мочет∙очнику до лох∙анки почки ввод∙ился гидрофильныйпров∙одник для уста∙новки окклюзионного балло∙нного уретрального кате∙тера№ 5 Ch. Разд∙утый баллон обтурац∙ионного катетера устанав∙ливался на уро∙внелоханочно-мочеточниковогосоеди∙нения для предотв∙ращения миграциифрагм∙ентов конкремента в мочет∙очник при мини-∙ПНЛТ.Пункцияпрово∙диласьнасере∙динерасстоянияме∙ждугребнемподвз∙дошной кости и ниж∙ним краем 12 ре∙бра по сре∙дней подмышечной ли∙нииподсовме∙щеннымультразвуковым(BKMedicalF∙lexFocus)ирентгенол∙огическим (С-дуга GE Fluor∙ostar 7900 comp∙act) контролем длялуч∙шей визуализации собира∙тельной системы по∙чки и исклю∙чения конфликтапункц∙ионной иглы с сосе∙дними органами.

Че∙рез пункционную иг∙лу вполо∙стную систему по∙чки проводили металл∙ическую J-струну – пров∙одник до50ниж∙ней чашечки поч∙ки, которая явля∙лась направляющей при дальн∙ейшембужировании (Рис∙унок 4). Бужир∙ование пункционного кан∙ала выполнялосьпод рентгеноте∙левизионным контролем. В больш∙енстве случаев у паци∙ентовобеих гр∙упп доступ в поло∙стную систему по∙чки осуществлялся че∙рез нижнююзад∙нюю чашечку.Далее ко∙жа в ме∙сте входа прово∙дника рассекалась до 5 мм ивыпол∙нялось одномоментное бужир∙ование металлическим однош∙аговымбужом (KarlS∙torz16 Ch) (Рис∙унок 5). Завер∙шающим этапом бужир∙ованияявлялась устан∙ овка тубуса нефро∙скопа с после∙дующим использованиемметалли∙ческого кожуха «Amp∙latz» (KarlStorz, диа∙метр 15/16 Ch) дли∙ной 18см, в кот∙орую вводился нефр∙оскоп (MIP M KarlS∙torz) (Рисунок 6).Рисунок 4 – Осно∙вная струна и страхо∙вочная проведены в поло∙стную системупо∙чки через ниж∙нюю чашечку.Рисунок 5 – По стр∙уне проводнику в поло∙стную систему по∙чки введен бу∙ж.51Рисунок 6 - Амплац∙-трубка и нефр∙оскоп введены в поло∙стную систему пра∙войпочки для выпол∙нения литотрипсии.Адекватное по∙ле зрения при эндос∙копии поддерживали приме∙нением вкаче∙стве перфузионной жидк∙ости изотонического раст∙вора хлорида нат∙рия (NaCl – 0,9∙%), температурой 35-∙ 36 0C под давле∙нием, соответствующимвер∙хней границе физиоло∙гической нормы интраре∙нального давления (но∙рмасоставляет 10∙-15 мм рт.

ст. или 13,6∙-20,4 см вод∙ного столба), с выс∙отой сосудаперф∙узата не бо∙лее 30 см. Регули∙рование перфузии жидк∙ости в ЧЛС по∙чки сзада∙ннымипараметрамиобеспе∙чивалохорошуювизуал∙изациюиэффек∙тивную литотрипсию, не выз∙ывая избыточного внутрило∙ханочногодавления.Непосредственно в хо∙де нефроскопии первон∙ачально производилиудал∙ениесгустковкр∙овичерезнефро∙скоп,послече∙гообычновизуализ∙ировались конкременты. По∙сле визуализации конкр∙емента в чаш∙ечкевыполнялась конта∙ктная литотрипсия. В каче∙стве метода фрагме∙нтации камняво вс∙ех случаях прим∙еняли гольмиевый ла∙зер (Dornier Med∙ilas H 20, вол∙окно400-600нм, мощн∙ость 2000 мД∙ж, рабочий ре∙жим 1000 – 120∙ 0 мДж, час∙тота 10Гц∙.),Нефролитотрипсию начи∙нали с пунктир∙ованной чашки в слу∙чаенахождения в ней конкре∙мента, продолжив до обесп∙ечения свободногопростр∙анства в лох∙анке и с полед∙ующей фрагментацией конкр∙емента влоха∙нке.При шир∙окойшейкечаш∙ки, проходимой для нефро∙скопа,52фрагментация конкр∙емента проводилась «in sit∙ u» или перем∙ещали конкрементв дост∙упную для литот∙рипсии зону ЧЛС совпа∙дающей с ос∙ью продвиженияинстру∙мента, где осущес∙твляли окончательное разру∙шение конкремента ивыпо∙лняли жидкостную литоэв∙акуация фрагментов конкре∙мента.

Отсутствиерезиду∙альныхфрагментовконкре∙ментовопределялосьвизу∙альноприконтр∙ольном осмотре и подтвер∙ждалось рентгеноскопически.Аналогичные манип∙уляции выполнялись с контрлат∙еральной стороныпо∙сле изменения поло∙жения пациентов на операц∙ионном столе. Позавер∙шении обеих проц∙едур антеградно бы∙ли установлены дво∙йные J-стенты.В моч∙евой пузырь установ∙ливался катетер Фол∙и18 Ch., кот∙орый удалялсяче∙рез сутки.2.4 Оце∙нка интенсивности боле∙вого синдрома и качес∙ тва жизнипаци∙ентовС це∙лью оценки боле∙вого синдрома до и по∙сле (6 мес∙яцев послеопер∙ации) мини-ПНЛТ, а та∙кже в теч∙ение 3 су∙ток после опер∙ациииспользовали визуа∙льную аналоговую шк∙алу (ВАШ), предста∙вляющей собойпря∙мую линию дли∙ной 10 см, ко∙нцы которой соотве∙тствуют крайнимстеп∙еням интенсивности бо∙ли («нет бо∙ли» на од∙ном конце, «мучит∙ельнаянестерпимая бо∙ль» - на друг∙ом). Пациенту предла∙галось сделать на эт∙ой линииотме∙тку, соответствующую интенс∙ивности испытываемых им в дан∙ныймомент бол∙ей.

Характеристики

Список файлов диссертации