Диссертация (1173291), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Наиболее про∙стая ситуациясклады∙вается при локал∙изации конкрементов в ниж∙ней чашечке и лоха∙нке, таккак при дан∙ной локализации техни∙чески проще выпо∙лнить операцию смаксим∙альной степенью радикал∙ьности. Продолжительность мини∙-ПНЛТувеличивается при распол∙ожении конкрементов в вер∙хней и сре∙дней группахчаше∙чек. Так максим∙альной по продолжи∙тельности в осно∙вной группепаци∙ентов стала ОБ-мин∙и-ПНЛТ пациенту с конкре∙ментами верхней чаше∙чки,59средней чаше∙чке, а та∙кже лоханки ле∙вой почки и конкре∙ментами верхнейчаш∙ечки и ниж∙ней чашечки пра∙вой почки.
В дан∙ном случае пер∙вым этапомвыпо∙лнена мини-ПНЛТ сле∙ва, ввиду нал∙ичия жалоб у паци∙ента на эпи∙зодыострой бо∙ли в ле∙вой поясничной обла∙сти. Общая продолжи∙тельностьоперации сост∙авила 116 мин∙ут, обе проц∙едуры выполнены дост∙упом черезниж∙нюю чашечку, необхо∙димость в дополнит∙ ельном доступе отсутс∙твовала соб∙еих сторон.Следует отме∙тить, что выпол∙нение мини-ПНЛТ в поло∙жении на сп∙инеположительно сказы∙валось на сокра∙щении времени опер∙аций в об∙еих группахвслед∙ствие отсутствия необход∙ имости изменения поло∙жения тела паци∙ентапосле ретрог∙радной установки мочеточ∙никового катетера.3.2 Эффект∙ивность выполнения перку∙танных вмешательствВажнымкрит∙ериемэффективностифрагме∙нтацииконкрементоввыпол∙ненной чрескожной нефролит∙отрипсии было нал∙ичие или отсутс∙ твиерезидуальных фрагм∙ентов камней по∙сле операции.Данныйкрит∙ерийоценивалсяпорезул∙ьтатампроведѐнныхвпослеопе∙рационном периоде низко∙дозной МСКТ без контр∙аста.
Резидуальнымклини∙чески значимым конкре∙ментом нами счит∙ался камень, разм∙ером больше4 мм.Таблица 12 - Сте∙пень полного удал∙ения конкрементовОсновная гру∙ппаКонтрольная гру∙ппаP-valuen%n%ДН 11090,91285,7˃ 0,05ДН 2888,8990˃ 0,05ДН31588,21688,8˃ 0,0560В об∙щей сложности пол∙ного удаления конкре∙ментов удалось дос∙тичь у33 (8∙9,2 %) паци∙ентов основной гру∙ппы и 37 (8∙8,1 %) пацие∙ нтов контрольнойгру∙ппы. Резидуальные конкр∙ементы выявлены у 9 (11∙,4%) пациентов об∙еихгрупп об: в 45 % - по∙сле выполнения ОБ-мин∙и-ПНЛТ, в 55 % - по∙слевыполнения ЭБ-мин∙и-ПНЛТ.Резидуальные конкр∙ементы располагались в вер∙хней группе чаш∙ечек в48∙,9% случаев, в сред∙ ней и ниж∙ней группах чаш∙ечек 32,4% и 18,∙ 7% случаяхсоответ∙ственно.
Причиной резиду∙альных конкрементов во вс∙ех случаях –анатом∙ические особенности стро∙ения ЧЛС (разве∙тленная чашечно-лоханочнаясист∙ема, узкая удлин∙енная шейка чаше∙чек).Повторные хирург∙ическое вмешательство выпо∙лнено у 5 (6,∙3%)пациентов, показ∙анием к опер∙ации стали резиду∙альные конкременты разм∙еромот 0,5 до 1,3 см∙). В осно∙вной группе исслед∙ования выполнено 2 повт∙орныхоперативных вмешате∙льства: одному паци∙енту выполнена повт∙орная миниПНЛТ по пов∙оду резидуальных конкре∙ментов нижней чаш∙ечки и лох∙анкиразмерами 0,5 и 0,8 соответ∙ственно, средняя плот∙ность конкрементовсост∙авила 1250 HU. Мигр∙ация конкремента в мочет∙очник во вто∙ром случаест∙ала показанием для выпол∙нения контактной уретероли∙тотрипсии сиспольз∙ованием гибкого уретер∙оскопа 8 Ch (K∙arl Storz).
В контр∙ольной группевыпо∙лнено 3 повт∙орных операции: в дв∙ух случаях выпо∙лнена контактнаянефролит∙отрипсия по пов∙оду наличия резиду∙альных конкрементов лох∙анкиразмерами 0,9 см. и 0,7 см. соответ∙ственно, в од∙ном случае выпо∙лненаконтактная уретероли∙тотрипсия конкремента разм∙ером 0,8 см. Хара∙ктер ичас∙тота дополнительных опера∙ ций в об∙еих группах бы∙ла практическиодина∙ковой.Остальным паци∙ентам назначена медикам∙ентозная литокинетическаятера∙пия.
При контр∙ольном обследовании по дан∙ным МСКТ реци∙дива МКБ невыяв∙лено ни в од∙ном случае. Сле∙дует отметить, что при эт∙ом 2-м паци∙ентам с61гиперпар∙атиреозом после выпол∙нения операций на по∙чке выполнялигиперпарати∙реоидэктомию в ран∙нем послеоперационном пери∙оде.3.3 Ср∙оки госпитализации и послеопе∙рационной реабилитации паци∙ентовСтратегия выпол∙нения эндоскопических вмешат∙ельств оказала св∙оевлияние на длител∙ьность пребывания паци∙ентов с ДН стаци∙онаре. Пациентамосно∙вной группы выпо∙лнены ОБ-мини-ПНЛТ, при эт∙ом полное удал∙ениеконкрементовбы∙лодостигнутозаод∙нугоспитализацию.Паци∙ентамконтрольной гру∙ппы удаление конкре∙ментов с об∙еих сторон выпо∙лнено за двегоспита∙лизации. Большая ча∙сть пациентов госпитали∙зировалась повторноче∙рез 12 су∙ток после выпол∙нения первого эт∙апа операции.
Спу∙стя месяцопер∙ация выполнена паци∙енту с интраопер∙ационными осложнениями припер∙вом этапе мини-∙ПНЛТ. Удаление мочеточ∙никовых стентов у паци∙ентовобеих гр∙упп выполнялось амбула∙торно. Для оце∙нки продолжительностистацио∙нарного лечения ме∙жду пациентами дв∙ух групп, длител∙ьность обеихгоспита∙лизаций у паци∙ентов контрольной гру∙ппы суммировалась.Таблица 13 - Длительность госпита∙лизацииОсновная гру∙ппа,Контрольная гру∙ппа,суткисуткиP-valuenМnМДН 132,5;47,56;8˂ 0,05ДН 243;587;9˂ 0,05ДН343;586;9˂ 0,05Все паци∙енты были выпи∙саны в удовлетво∙рительном состоянии.Сре∙дняя продолжительность госпита∙лизации пациентов осно∙вной группысост∙авила 3,6 сут∙ок, при эт∙ом у паци∙ентов с ДН∙-1, отмечена са∙мая ранняя62выпи∙ска, статистически знач∙имая зависимость длител∙ьности госпитализацииот фо∙рмы ДН не обнар∙ужена.
Общая продолжи∙тельность стационарноголеч∙ения пациентов контр∙ольной группы сост∙авила 7,6 сут∙ок,ср∙окигоспитализации паци∙ентов основной гру∙ппы оказались досто∙верно меньшими(р >0,05).Продолжительность стенти∙рования мочеточников явля∙ется одним изосно∙вныхфакторов,влия∙ющихнапослеопе∙рационнуюреабилитациюпацие∙нтов. По наш∙ему мнению, уста∙новка стентов одновр∙еменно с об∙еихсторон у паци∙ентов основной гру∙ппы после выпол∙нения ОБ-мини-ПНЛТспособс∙твовало сокращению реабилит∙ационного периода и скоре∙йшемувозвращению к норма∙льной социально-трудовой деятел∙ьности. Длительностьпребы∙вания мочеточниковых сте∙нтов в осно∙вной группе бы∙ла существеннокор∙оче, чем у паци∙ентов контрольной гру∙ппы и соста∙вляла в сре∙днем 7,5 (7∙;9)суток, об∙щая продолжительность стенти∙рования пациентов контр∙ольнойгруппы сост∙авила 16,5 (15∙;18) суток.Полная соци∙ально трудовая реабил∙итация пациентов у паци∙ентовосновной гру∙ппы наступила в сре∙днем через 9,2 сут∙ок.
Данный показ∙ательсущественно отли∙чался от сре∙дней длительности реабил∙итации пациентовконтр∙ольной группы, кот∙орые смогли прист∙упить к тр∙уду по исте∙чении 19су∙ток после нач∙ала лечения.Таблица 14 - Пер∙иод полной реабил∙итацииОсновная гру∙ппа, суткиКонтрольная гру∙ппа, суткиP-valuenМnМДН 18,47;1017,715;19˂ 0,05ДН 29,27;1118,116;20˂ 0,05ДН310,59;1221,417;25˂ 0,0563Полученные резул∙ьтаты расчетов свидете∙льствуют о значит∙ельной повре∙менипродолжительностипослеопе∙рационнойсоциально-трудовойреабил∙итации пациентов по∙сле выполнения ЭБ-мин∙и-ПНЛТ.Стоит отме∙тить, что социально∙-трудовая реабилитация напр∙ямуюзависела от об∙щей длительности лече∙ния, которая у паци∙ентов контрольнойгру∙ппы состояла из дв∙ух последовательных госпита∙лизаций и удал∙ениеммочеточникового сте∙нта в послеопе∙рационном периоде.3.4 Струк∙ тура и тяж∙есть послеоперационных ослож∙ненийОценка интенс∙ивности болевого синд∙рома после мини∙-ПНЛТ являетсяод∙ним из показ∙ателей КЖ паци∙ентов в ран∙нем послеоперационном пери∙оде.
Впредста∙вленной части раб∙оты были изу∙чены структура, час∙тота и хара∙ктерпослеоперационныхослож∙нений,возникшихупаци∙ентоввпослеопе∙рационном периоде, а та∙кже проанализированы при∙чины ихвозникн∙овения. Отдельно прив∙едены сложившиеся прин∙ципы купированияпослеопе∙рационных осложнений и профил∙актика их возникн∙овения.Осложнения, име∙вшие место при мини∙-ПНЛ пациентов с ДН, разд∙еленына интраопе∙рационные (Таблица 13) и ослож∙нения раннего и позд∙негопослеоперационных пери∙одов (Таблица 14∙).
Отсутствие интраопе∙рационных ипослеопе∙рационных осложнений зафикс∙ировано у 29 (78∙,3%) пациентовосно∙вной группы и 37 (8∙8%) пациентов контр∙ольной группы.Таблица 15 - Стру∙ктура и час∙тота возникновения интраопе∙рационныхосложненийОсновная гру∙ппаКонтрольная гру∙ппаn%n%p-value25,4--р > 0,∙05пер∙вые38,124,8р > 0,∙05Снижение АД ме∙нее 90/5012,737,1р > 0,∙05616512-Кровотечение,треб∙ующееостановки опер∙ацииГипертермияв0сутки бо∙лее 37,5 Смм. рт.
ст.Всего64В осно∙вной группе во вр∙емя выполнения опер∙ации в 2 слу∙чаях возниклоинтраопе∙рационоекровотечение,потреб∙овавшееостановкивыпол∙ненияоперации. В пер∙вом случае кровот∙ечение возникло во вр∙емя выполнениявто∙рого этапа ОБ-мин∙и-ПНЛТ у паци∙ента с множест∙венными конкрементамиле∙вой почки и солит∙арным конкрементом лох∙анки справа. Кровот∙ечениеостановлено консер∙вативно и не повл∙ияло на теч∙ение послеоперационногопери∙ода.
Однако при контр∙ольном обследовании пе∙ред выпиской по дан∙нымМСКТ у паци∙ента обнаружен резиду∙альный конкремент разм∙ером 6 мм. влох∙анке правой поч∙ки, что потре∙бовало выполнения уретеропи∙елоскопиигибким уретер∙оскопом и конта∙ктной литотрипсии конкре∙мента.Во вто∙ром случае кровот∙ечение возникло на завер∙шающем моментеопер∙ации при выпол∙нении первого эт∙апа ОБ-мини-ПНЛТ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
