Диссертация (1173291), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Этоспособствует в дальнейшем повышению системного артериального давления,16снижению функции почек, а также увеличению скорости рецидивовкамнеобразования [125].С внедрением современного эндоскопического оборудования в течениепоследних 20 лет все более широкое применение в лечении МКБ занимаетперкутанная эндоскопическая техника, начало которой положил WE Goodwin,впервые осуществивший в 1955 г. чрескожную пункционную нефростомию,выполнив по сути первый этап ПНЛТ [153, 172].ПНЛТ, согласно действующим рекомендациям Европейской ассоциацииурологов 2018 года (ЕАУ) по лечению МКБ, рассматриваются как вариантудаления конкрементов размерами от 10 до 20 мм., и является операциейвыбора при размере более 20 мм.
при множественных и коралловидныхконкрементах,Основными преимуществами ПНЛТ являются низкая травматичность,сравнительнокороткаяпродолжительностьоперации,сокращениедлительности послеоперационного нахождения пациента в стационаре.Несмотрянадовольнодлительныйпериод,прошедшийсмоментастановления методики ПНЛТ в России, эндоскопические операции принефролитиазе связаны с трудоемкостью техники ПНЛТ и необходимостьюналичияспециальногоконкрементовинструментарияиспользуютэлектрогидравлическая,различныеультразвуковая,[75,13].видыДляфрагментацииэнергии,пневматическая.такиекакОперациязаканчивается дренированием полостной системы почки [74, 151].Преимущество ПНЛТ перед открытыми операциями и ДЛТ по поводунефролитиаза заключается в увеличении процента успешных операций,сниженииколичествапослеоперационныхосложнений,уменьшениитравматизации тканей, высокий процент полного удаления конкрементовпосле одной процедуры [18, 90, 157].
Сравнительный анализ результатовлечения ПНЛТ и ДЛТ показал, что наиболее эффективным методомэлиминации конкремента на сегодняшний день является ПНЛТ, а ДЛТ при17низкомуровнерадикальностиимеетболеевысокуюсреднююпродолжительность лечения.В результате появления и совершенствования полуригидных и гибкихуретерореноскоповсообщения,разновидностизапоследниепосвященные15летпоявилисьтрансуретральнойтрансуретральныхвмешательствмногочисленныепиелолитотрипсии.вЧЛСпочекВсебылиобъединены в термин РИРХ [40, 47, 89, 150]. При данном типе хирургическоголечения в отличие от ДЛТ и ПНЛТ отсутствует повреждение паренхимы иснижен риск кровотечения, существует возможность визуальной ревизии всейЧЛС, отсутствует необходимость в наружном дренировании, а также имеетменьшее значение плотность камня.На сегодняшний день РИРХ выполняется при помощи гибкогофиброуретеропиелоскопа или гибкого видеоуретеропиелоскопа, оснащенноговидеочипом на кончике инструмента.
Последний выгодно отличаетсякачеством картинки, лучшей управляемостью и меньшим весом инструмента[60, 61, 123].РИРХ, согласно существующим клиническим руководствам, входит впервую линию лечения камней почек размерами до 2 см любой локализации,и не противопоказан при приеме пациентом антикоагулянтов [165].Эффективность выполнения РИРХ по данным различных исследованийварьирует от 53,6% до 94,1 %. Однако при этом методе возможныосложнения, из которых наиболее частыми являются: транзиторная лихорадка(2 - 28%), пиелонефрит, требующий антибактериальной терапии (4 - 5%), исепсис (3 - 5%) [88, 179, 129].
Реже встречаются осложнения в видекровотечений (<5%), обструкций мочеточника каменной дорожкой иповреждения мочеточника, требующие реконструктивных операций (<1%)[63].При всей своей эффективности и безопасности метод далеко не идеален.Если сравнивать ПНЛТ и РИРХ, то основным недостатком ретроградного18доступа является использование дорогостоящих фиброреноскопов [84, 158].По утверждениям мировых экспертов, высокая стоимость операции являетсяодним из наиболее значимых препятствий к распространению метода, вособенности в развивающихся странах [120, 191, 134, 103, 102, 184, 144, 187,166, 178, 160, 190, 122, 195, 171, 176, 108, 136, 162, 198, 135, 146, 189, 126, 127,175, 169, 128, 197].
Анатомические особенности, связанные с положениемпациента лежа на спине, не увеличивают риск возникновения осложненийПНЛТ [73, 77, 141, 167].В росси∙йской литературе проанали∙зированы результаты перку∙таннойнефролитотрипсии на сп∙ине (ПНЛ) у 64 больн∙ых. У 34 из них (1∙-я группа)ПНЛ выпол∙нялась в поло∙жении на жив∙оте, у 30 (2∙-я группа) – в полуб∙оковомположении (на спи∙не). В исслед∙ование были вклю∙чены пациенты с од∙ним илинеско∙лькими лоханочными кам∙нями размером бо∙лее 2,5 см, требу∙ющимисоздания тол∙ько одного перкут∙анного доступа, с инде∙ксом массы те∙ла менее30 кг∙/м² и отсутс∙ твием противопоказаний к выпол∙нению ПНЛ в поло∙жении нажив∙оте.Оценилиоперац∙ионноевремя,колич∙ествоинтра-ипослеопе∙рационных осложнений, об∙ъем кровопотери и ср∙оки госпитализации.Ана∙лиз результатов ПН∙Л, выполненных в поло∙жении больных на жив∙оте и наспи∙не, показал, что гру∙ппы статистически досто∙верно не разли∙чались поэффект∙ивности операции, объ∙ему кровопотери, длител∙ьности госпитализации.Досто∙верная разница бы∙ла получена тол∙ько по продолжи∙тельности операции:68 мин – в 1-й гру∙ппе, 43 мин – во 2-й [3∙2, 43, 78∙].
324378Осложнения по∙сле мини-ПНЛТ в осно∙вном связаны с технич∙ескимиособенностями прове∙дения хирургического вмешате∙льства, их при∙няторазделять на две гру∙ппы: интраоперационные и послеопер∙ационные. Кинтраопе∙рационнымосложнениямотно∙сят:кровотечение,повре∙ждениепочечной лох∙анки в хо∙де создания пункци∙онного доступа, перфо∙рациювнутренних орга∙нов, потерю рабо∙чего хода. Послеопе∙рационные осложнениявклю∙чают: развитие ост∙рого воспалительного проц∙есса, кровотечение,19разв∙итиеуриномыли∙богематомы,прогресс∙ированиепочечнойнедостат∙очности, обнаружение резиду∙альных конкрементов, пот∙ерю органа[6∙8, 110]. 68110Риск разв∙ития осложнений и, пре∙жде всего, кровот∙ечения, несмотря наисполь∙зования всех иннова∙ционных достижений в техно∙логии созданиидост∙упа, остается на вес∙ьма значимом уро∙вне.По дан∙ным литературы,час∙тота кровотечений, треб∙ующих переливания кро∙ви, варьируется от 0,5 до25% [1∙80; 183]. К факт∙орам, которые мо∙гут приводить к разв∙итиюкровотечения при мини-∙ПНЛТ, относят раз∙мер камня, раз∙мер почечногодост∙упа, количество необх∙одимых для выпол∙нения операции дост∙упов,продолжительность опер∙ации и сопутс∙твующие заболевания паци∙ента [196].Кр∙оме того, множ∙ество исследований доказ∙ывают прямопропорциональнуювзаим∙освязь размера поче∙чного доступа и диам∙етра нефроскопа с объ∙емомкровопотери [19∙6].
Минимальный раз∙мер почечного дос∙тупа вызываетмен∙ьшую травму паре∙нхимы и сос∙удов почки. В совре∙менной литературебы∙ли описаны разл∙ичные методики леч∙ения с приме∙нением нефроскоповма∙лых диаметров, с це∙лью добиться прием∙лемой высокой эффекти∙вности, нопри мен∙ьшем количестве ослож∙нений [107]. 1801831961961071.3 Послеопе∙рационная оценка фун∙кции почекКак и лю∙бое другое хирург∙ическое вмешательство, выпол∙нение миниПНЛТ оказ∙ывает повреждающее возде∙йствие на поч∙ку. Угнетение поче∙чныхфункций сохра∙няется на протя∙жении нескольких нед∙ель после хирурги∙ческоговмешательства в сре∙днем у 20% паци∙ентов [4, 59, 14∙8]. 459148Исходноефункцио∙нальноесостояниепоч∙ки,нарядустак∙имиизвестными факто∙рами, как актив∙ность пиелонефрита, нал∙ичие бактериурии,стру∙ктура конкремента, его плот∙ность и объ∙ем, строение ЧЛ∙С, наличия или20отсут∙ствия дилятации, оказ∙ывает существенное вли∙яние на резу∙льтатоперативного вмешате∙льства, а в послед∙ующем, определяет и сте∙пень еефункцио∙нальной реабилитации [1∙00, 105, 10∙9].
100105109Восстановление поче∙чных функций проис∙ходит в ср∙оки от 1 до 3мес∙яцев в завис∙имости от сте∙пени повреждения парен∙химы, а та∙кже еерегенер∙аторных возможностей и дру∙гих факторов.Динамическое наблю∙дение за боль∙ными МКБ явля∙ется важным эта∙пов вкомпл∙ексном лечении нефрол∙итиаза. При эт∙ом цели подо∙бного динамическогоконт∙роля в осно∙вном касаются оце∙нки состояния поло∙стной системы поч∙ки,наличия или отсут∙ствия ретенционных измен∙ений, степени выраже∙нностивоспалительного проц∙есса.Значительнофункцио∙нальногомен∙ьшеесостояниявниманиепо∙чекудел∙яетсяпациентавпроц∙ессеособенностямлеченияипрофил∙актики камнеобразования [15∙2].
Между те∙м, у 30% бол∙ьных МКБвыявл∙яются скрытые фо∙рмы ХБП. При эт∙ом даже незначи∙тельное угнетениепоче∙чныхфункций,проявл∙яющеесяснижениескор∙остиклубочковойфильт∙рации (СКФ), мо∙жет ограничивать возмо∙жности многих хирург∙ическихвмешательств, в ря∙де случаев де∙лая их противопок∙ азанными [148]. 152148В литер∙атуре имеются неодно∙значные выводы по пов∙оду факторов,кот∙орые могут вли∙ять на функцио∙нальное состояние по∙чки в ран∙нем ипоз∙днем послеоперационном пер∙иоде [86, 74∙]. Так, Liu L.∙H.
с соа∙вт. [137]при∙вели данные, что на функцио∙нальное состояние по∙чки влияет нал∙ичиесахарного диа∙бета и инфе∙кция мочевых пут∙ей, при эт∙ом размер кам∙ня, по ихдан∙ным, не вли∙яют на фун∙кцию почки. А в раб∙оте El-Nahas A.∙R. с соа∙вт. [154]указа∙ но, что на фун∙кцию почки в поз∙дние сроки наблю∙дения послевыпол∙ненной операции вли∙яют такие показ∙атели, как необхо∙димость ввыпол∙нении повторных вмешат∙ельств в ран∙нем послеоперационном пери∙оде.В дру∙гих работах указ∙ывают следующие прогнос∙тические факторы: раз∙мер иоб∙ъем камня, жен∙ский пол, куре∙ние, атеросклероз, нал∙ичие и выраже∙нность21мочевойинфе∙кцииипоче∙чнойнедостаточностиупаци∙ентавпредопера∙ ционном периоде [9∙6, 168]. 867413715496168El-Nahas A.∙R. сообщает [15∙4], что за пер∙иод наблюдения в 3,5∙±2,3 годафун∙кция почки по∙сле выполнения ПН∙ЛТ не измен∙илась в 75% наблю∙дений,улучшение фун∙кции почек бы∙ло отмечено в 17% наблю∙дений, ухудшениефун∙кции выявлено тол∙ько у 6 (8∙%) пациентов.
При эт∙ом выделено, что во вс∙ехслучаях ухуд∙шения данного показ∙ателя отмечено ослож∙ненное течениеран∙него послеоперационного пери∙ода. 154В раб∙оте Лопаткина Н.∙А. [15] и Мар∙това А.Г. [1∙4] было дока∙зано, чтоПН∙ЛТ в больш∙инстве наблюдений не вызы∙вает отрицательного вли∙яния нафункцио∙нальное состояние поч∙ки, несмотря на повт∙орные вмешательства,дополни∙тельные доступы и ДЛТ в послеопе∙рационном периоде. По ихдан∙ным, в 87∙,2% наблюдений по∙сле выполнения ПН∙ЛТ была отме∙ченастабилизация или улуч∙шение функциональных показ∙ателей оперированнойпо∙чки вне завис∙имости от ее исхо∙дного состояния.
В то же вре∙мя, ухудшениефун∙кции почки авт∙оры объяснили нали∙чием осложнений в инт∙ра- ипослеопе∙рационном периодах в ви∙де кровотечений, разв∙ития острогопиелон∙ефрита и отхож∙дения нефростомического дрен∙ажа. 1514В наст∙оящее время сущест∙ вуют различные мет∙оды контроля сост∙оянияпочечных функ∙ций. Среди них наибо∙льшее распространение в клини∙ческойпрактике полу∙чило биохимическое исслед∙ование крови.Некоторымиавто∙рами при исслед∙овании функционального сост∙ояния почек в пер∙выепослеоперационныепочечногокрово∙тока,повышение уро∙вней сывороточного креат∙инина и моче∙вины.При эт∙ом,традиционносу∙ткиопреде∙ляемыйотмечаюткреатининсниж∙ениисыво∙ротки кровинеявля∙етсядостаточно чувстви∙тельным показателем сниж∙ения СКФ. Тол∙ько у 60%боль∙ных, имеющих знач∙имое снижение СК∙Ф, креатинин сыво∙ротки кровиповы∙шен.22Рядом авт∙оров показано, что тубулоинтер∙стициальные изменения по∙чеккоррелируют со сниж∙ением почечной фун∙кции более тес∙но, чем сте∙пеньповреждения клубо∙чков, в св∙язи с че∙м, введение в клини∙ческую практикумет∙одов оценки сост∙ояния тубулоинтерстициальной тк∙ани у бол∙ьных МКБмо∙жет представлять инт∙ерес для совре∙менной медицины [3∙7].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
