Диссертация (1173289), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Порядок обследования заднего отдела верхнего суставного пространства:суставная ямка, скатсуставного бугорка, биламинарная зона, медиальное илатеральное прикрепление суставного диска, задняя порция суставного диска.Далее проводилось перемещение эндоскопа в передний отдел верхнегосуставного пространства содновременным изменением положения нижнейчелюсти с закрытием рта , с максимально возможным перемещением суставногодиска кзади и проскальзыванием эндоскопа к вершине ската суставного бугорка впередний отдел верхнего суставного пространства. Дальнейшее обследованиеВНЧС проводилось в следующем порядке : переднее прикрепление суставногодиска, поверхность вершины суставного бугорка, передняя порция суставногодиска, латеральное и медиальное прикрепления суставного диска. Приобследованииверхнегосуставногопространстваопределяласьстепеньвнутренних патологических изменений, их соответствие результатам МРТ иправильности определения стадии заболевания ВНЧС по классификации Wilkes.После эндоскопического обследования полости верхнего суставного пространствапроизводилась пункция во второй точке для создания доступа для введенияинструментов.
Создание рабочего канала проводилось с помощью обтюратора 1,9мм диаметром с полым троакаром без ирригационного канала. Направлениепунктирующего инструмента определяли методом триангуляции с введеннымэндоскопом, ориентируясь на глубину еговведения. Далее проводилосьинструментальное обследование переднего суставного пространства с помощьютупогокрючка-пальпатора,которымпроизводиласьоценкаплотности иподвижности фиброзных образований, податливость хряща, дистальное смещениедиска.
Так как при наличии выраженных внутрисуставных изменениях и припереднем смещении диска объем переднего отдела верхнего суставногопространства не позволяет провести полноценную обработку пораженныхповерхностей и высвобождение структур сустава от фиброзных разрастаний испаек при помощи холодноплазменного аблятора, после максимально возможногосмещения суставного диска кзади производился переход эндоскопа в заднее 37 38 суставное пространство вместе с рабочим троакаром.
Далее п роводилосьаналогичное инструментальное обследование заднего суставного пространства спомощью крючка-пальпатора. Обработка сустава и удаление патологическиизмененных тканей холодноплазменным аблятором заднего отдела верхнегосуставного пространства выполнялись по той же схеме, что и его обследование.Проводилиськоагуляцияпатологическиизмененныхсосудов,рубцово-измененных тканей, фиброзных разрастаний и мелких спаек холодноплазменнымаблятором,атакжеудалениекрупныхфиброзныхразрастаний,спаекхолодноплазменным аблятором в режущем и коагулирующем режиме.
Далеерабочий канал и эндоскоп перемещались в передний отдел суставногопространства, которое значительно увеличило свой объем с появлением болеевыраженной подвижности суставных структур после манипуляций взаднемотделе, и осуществлялись аналогичные предыдущим действия.
При наличииперфорации суставного диска, что чаще всего происходило по причинеобразования костных разрастаний в виде шипов (остеофитов) суставной головки,производилась их нивелировка роторным эндоскопическим инструментом –шейвером. В течение всей операции сустав обильно орошался раствором Рингерав объеме до 400 мл. После вышеуказанных манипуляций на суставе, или такназываемого дебридмента, осуществлялась проба подвижности внутрисуставныхэлементов при помощи крючка-пальпатора, которым проводилось смещениесуставного диска кпереди и кзади при одновременном открывании и закрываниирта, рабочий инструмент и эндоскоп при этом находились в заднем отделеверхнего суставного пространства. Финальным этапом операции являлосьвведение в полость верхнего суставного пространства имплантата суставнойжидкости, геля на основе гиалуроната натрия с концентрацией препарата 20 мг на2 мл и PRGF через рабочую канюлю под контролем эндоскопа.После этого проводилось извлечение полых троакаров иушиваниепункционных ран монофиламентной нитью.Артроскопия ВНЧС проводилась с двух сторон – в 100 % случаев, в связи сособенностями функционирования данного сустава.
38 39 Особенностью данного метода хирургического лечения является тактикаминимального повреждения синовиальных тканей во время операции исоответствующая подготовительная и сопутствующая медикаментозная терапия.2.6 Статистические методы исследованияПри статистической обработке результатов для описания количественныхпеременных использовались следующие показатели: среднее арифметическое(М), стандартное отклонение (δ), медиана, 25-й икачественныхпеременных—частота.75-й процентили; дляРазличия считалистатистическизначимыми при p≤0,05. Для количественных переменных проводили тест нанормальностьраспределения.Дляпараметров,распределениекоторыхотличалось от нормального при сравнении 2 групп использовали критерий Манна— Уитни, а при сравнении 3 и более групп Краскела — Уоллиса. Для оценкиполученных результатов использовали методы статистического анализа: χ2(критерий Пирсона), t-критерий Стьюдента, критерий Шефе множественныхсравнений (сравнение более 2 групп).
Корреляционные взаимосвязи оценивалисьпри помощи метода Пирсона. Расчет выполнен на персональном компьютере сиспользованием пакета статистического анализа данных Statistica 10 компанииStatsoft. 39 40 Глава 3Результаты собственных исследований.Обследование и малоинвазивное хирургическое лечение пациентов сзаболеваниями ВНЧС и сопутствующей ревматической патологией.В рамках исследования было проведено хирургическое лечение 64 пациентов сзаболеваниями ВНЧС и сопутствующей ревматической патологией в рамкахкомбинированного лечения.Клиническое обследование проводилось согласно плану исследования: до,на 7, 14 сутки, через 1, 6 месяцев испустя 1 годпосле про веденногохирургического вмешательства. В период динамического наблюдения пациентовпроводилосьтолькосимптоматическоемедикаментозноелечение, имиогимнастика. Пациенты были информированы об отсутствии других видовлечения патологии ВНЧС на период наблюдения – 1 год , дляисключенияпосторонних факторов, искажающих результаты исследования.Для решения поставленных задач, все пациенты после проведенного этапаобследования были разделены на тригруппы всоответствии с диагнозомустановленным по классификации МКБ 10 и поражению ВНЧС по Wilkes:Группа А (n=10) - пациенты с тяжестью поражения ВНЧС соответствующейдиагнозу: синдром болевой дисфункции, внутренние нарушения ВНЧС К07.61, IIIстадия по Wilkes,Группа Б (n=40) - пациенты с тяжестью поражения ВНЧС соответствующейдиагнозу: остеоартроз ВНЧС М19.0, IV стадия по Wilkes;Группа В (n=14) - пациенты с тяжестью поражения ВНЧС соответствующейдиагнозу: остеоартроз ВНЧС М19.0, V стадия по Wilkes.Учитывая клинические и рентгенологические данные, тяжесть пораженияВНЧС по Wilkes, был составлен комбинированный план лечения пациентов спатологией ВНЧС исопутствующими ревматическими заболеваниями.
Пообщепризнанным мировым стандартам хирургического лечения заболеванийВНЧС - 40 пациентам с IV стадией и 14 пациентам с V стадией поражения поWilkes было проведено артроскопическое вмешательство на ВНЧС, 10 пациентам 40 41 с III стадией было показано проведение артроцентеза с артролаважем ВНЧС. Увсех пациентов в послеоперационном периоде проводилась соответствующаямедикаментозная терапия и миогимнастика.3.1. Результаты клинического обследования пациентов до хирургическоголечения.3.2.1.
Оценка интенсивности боли в ВНЧС до хирургического леченияДо хирургического лечения жалобы на боль в ВНЧС и ограничение открываниярта предъявляли 62(96,9%) и 60(93,8%) пациентов соответственно, на суставныешумы – все включенные в исследование больные.Как упоминалось ранее в главе 2, для оценки интенсивности боли у пациентовприменялась «вербальная описательная шкала боли». В соответствии с даннойшкалой, что более трети из общего числа включенных в исследование пациентов(39,1%) испытывали умеренную боль в ВНЧС, на резкую боль жаловались 23,4%,затруднялись в определении интенсивности боли между резкой и умеренной 15,6% пациентов. Чрезмерную боль и близкую к ней испытывали соответственно4,7% и 7,8% Отсутствие жалоб на боль в ВНЧС отмечалось лишь у 3,1%25 15 10 0 0 9 10 -‐ невыносимая 3 8 – чрезмерная боль, 7 6 – резкая боль, 5 4 – умеренная боль, 0 5 4 3 0 2 – незначительная 2 1 30 25 20 15 10 5 0 0 – отсутствие боли, Количество пацинтов пациентов.Рисунок 8.
Оценка интенсивности боли (ВАШ) в ВНЧС до лечения (n=64) 41 42 6 5 5 4 4 3 2 1 0 0 0 0 0 0 10 -‐ невыносимая боль 9 8 – чрезмерная боль, 7 6 – резкая боль, 5 4 – умеренная боль, 0 3 0 2 – незначительная 0 1 1 0 – отсутствие боли, Количество пацинтов Рисунок 9. Оценка интенсивности боли (ВАШ) в ВНЧС до лечения у пациентовгруппы А (n=10)По результатам опроса пациентов группы А – большинство из них (90,0%)предъявляло жалобы на умеренную или близкую к умеренной боль, Отсутствие13 12 7 5 0 0 9 10 -‐ невыносимая 8 – чрезмерная боль, 7 3 2 6 – резкая боль, 0 5 0 4 – умеренная боль, 0 2 – незначительная 1 1 14 12 10 8 6 4 2 0 0 – отсутствие боли, Количество пацинтов жалоб на боль было отмечено лишь в одном случае.Рисунок 10.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
