Диссертация (1173289), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Парасагиттальные срезы планировались поплоскости, перпендикулярной длинной оси головки мыщелка. Количествовыполняемых сканов составляло 7–9 ед. Толщина среза составляла 2,5 мм спромежутком между ними в 0,5 мм . Зона исследования включала наружныйслуховой проход, дно височной ямки, восходящую ветвь нижней челюсти.Оценка данных КЛКТ и МРТ ВНЧС проводилась исследователем инезависимым врачом-рентгенологом. В случае расхождения оценки результатовпринималось согласованное решение.Критерии оценки структурных элементов ВНЧС инструментальнымиметодами отражены в табл. 4.Таблица 4.Критерии оценки результатов МРТ и КЛКТИсследуемые структурыПоражение кортикальнойпластинки суставной головки,суставного бугорка суставнойвпадиныДеформация суставной головки,суставного бугорка суставнойвпадиныПоложение, форма, целостностьи объем движений суставногодискаНаличие внутрисуставногоэкссудата КЛКТМРТЭлементы остеосклероза или резорбции, дефектыкортикальной пластинки иее утолщениеНарушение формы костных структур ВНЧС (резорбция,степени тяжести), наличиеостеофитовНе определяетсяСмещение суставного дискас/без репозиции; ограничениеего подвижности приоткрывании рта, деформация;перфорация дискаНе определяетсяНаличие внутри суставнойкапсулы патологическогоэкссудата30 31 2.3 Междисциплинарный этап обследования и лечения пациентов сзаболеваниями ВНЧС и РЗВсе пациенты с подозрением или наличием в анамнезе установленногодиагноза какого -либо РЗ направлялись на консультацию к врачу-ревматологу вФГБНУ НИИР им.
В.А. Насоновой, назначались лабораторные анализы крови илучевые методы обследования.2.3.1 Дополнительные лабораторные и инструментальные методыобследованияДля подтверждения диагноза и оценки активности заболевания пациентамврачом-ревматологомпроводилисьлабораторныеилучевыеметодыобследования:− общий анализ крови, исследование скорости оседания эритроцитов (СОЭ) вкрови по Вестергрену;− ревматоидный фактор (РФ) методом латекс-теста;− общий анализ крови;− определение титра антител кциклическому цитруллин-содержащемупептиду (АЦЦП) – специфический маркер серопозитивной формы РА;− С-реактивного белка (СРБ) – высокочувствительным методом;− для подтверждения д иагноза СКВ определялся уровень антинуклеарногофактора, анти-ДНК;− пациентам с РА и ПА производилась рентгенография кистей и стоп;− пациентам с АС – обзорная рентгенография костей таза.Оценкаактивностизаболеванияпроизводиласьссовременных индексов оценки:− РА – Disease Activity Score для 28 суставов (DAS28);− ПА – Disease Activity index for PSoriatic Arthritis (DAPSA) 31 использованием32 − СКВ – Systemic Lupus Erythematosus Responder Index (SLEDAI);− АС - Bath AS Disease Activity Index (BASDAI) и Ankylosing SpondylitisDisease Activity Score (ASDAS).Только после регистрации врачем-ревматологом низкой активности РЗпациент допускался к участию в исследовании.2.4 Методы хирургического лечения пациентов с заболеваниями ВНЧС исопутствующей ревматической патологией2.4.1 Артроцентез и артролаваж ВНЧСАртроцентез был проведен у 10 пациентов с диагнозом К07.6 по МКБ-10 иIII стадией поражения ВНЧС по WilkesПоказаниями для проведения артроцентеза являлись: наличие боли вобласти ВНЧС и ограничение открывания рта , сопряженные с внутренниминарушениями ВНЧС III стадией по Wilkes.Хирургическое вмешательство проводилось под местной анестезией Sol.Naropini 0,75 без адреналина, от 4 до 6 мл на одну сторону, с премедикацией Sol.Ketanali 0,05 2мл внутримышечно и Sol.
Dimedroli 50 mg внутримышечно.Описание протокола хирургического вмешательства: положение пациента– лежа на спине, с поворотом головы на 90 градусов влево или вправо, далеепроводилась разметка хирургического поля в предушной области в проекциисустава. При произведении разметки использовались стандартные хирургическиеориентиры: горизонтальная линия от середины основания козелка до угла глаза.Наносились две специальные метки: первая – на 1 см кпереди от основаниякозелка и на 1 см перпендикулярно книзу, вторая – на 2 см кпереди от основаниякозелка и на 2.5 см перпендикулярно книзу.
Эти метки определяли места введения2-х 4.5 с м игл толщиной 1.2 мм в полость в ерхнего суставного пространства(рисунок 5). 32 33 Рисунок 5 – Разметка операционного поля при проведении артролаважа ВНЧС.После нанесения разметки проводилась инфильтрационная анестезия свведением иглы в первой точке в кола. Направление иглы определялосьмануально, однако оно в подавляющем большинстве случаевоно быломедиальным, кверху и кпереди. Далее игла проникала через кожу, подкожнуюклетчатку и капсулу сустава в верхнее суставное пространство, упираясь в дносуставной ямки.
Введение анестетика производилось вперед иглы , начиная смомента вкола до проникновения в капсулу, что сопровождалось снижениемсопротивления на поршень шприца. Количество анестетика в суставноепространство с оставляло от 1,5 до3 мл и ограничивалось возникновениемсопротивления. После введения анестетика производилось отсоединение шприцаот иглы без е е смещения.
При этом критериями правильного расположения иглявлялась регургитация анестетика через просвет иглы. Вкол иглы во второй точкепроводился в направлении кончика первой иглы во второй точке до моментапоступления промывающего раствора через просвет первой иглы (рисунок 2.6). 33 34 Рисунок 6 –Ведение и промывание ВНЧС раствором Рингера-Лока.Промывание полости сустава проводилось раствором Рингера в объеме до200 мл с одновременной механотерапией.
В исследовании артроцентез сартролаважем ВНЧС проводился с двух сторон до получения о ткрывания рта вполном объеме. После промывания верхнего суставного пространства ввод илсяимплантатсуставнойжидкостигиалуронатнатрияипрепаратплазмы,обогащенной факторами роста (рисунки 2.7 – 2. 8).Рисунок 7 – Введение препарата гиалуроновой кислоты в полость верхнегосуставного пространства ВНЧС. 34 35 Рисунок 8 – Введение препарата плазмы, обогащенной факторами роста.2.4.2 Артроскопическая хирургия ВНЧСПоказаниями к проведению а ртроскопии ВНЧС являлись: боль в суставе(≥1балла по ВАШ), ограничение открывания рта (≤30мм), внутренние нарушенияВНЧС, соответствующие 4-ой и5-ой классификации поWilkes. Методприменялся у 44 пациентов исследуемой группы.Артроскопические операции проводились в условиях специализированногостационара под эндотрахеальным наркозом по схеме листенон, севаран.Протокол хирургического вмешательства.
Положение пациента лежа наспине с поворотом головы влево или вправо, за исключением пациентов с АС,имевших анкилоз шейного отдела позвоночника и грудной кифоз, которыеукладывалисьтакженаспину вположениеполусидя, но ,учитываяневозможность поворота головы, производился крен операционного стола на 45градусов влево и вправо.
Далее проводилась разметка хирургического поля впредушнойобластивпроекциисустава.Припроизведенииразметкииспользовались стандартные хирургические ориентиры: горизонтальная линия отсередины основания козелка до угла глаза. Наносились две специальные метки:первая – на 1 см кпереди от основания козелка и на 1 см перпендикулярно книзу,вторая – на 2 см кпереди от основания козелка и на 2,5 см перпендикулярнокнизу. Эти метки определяли места введения 2-х троакаров 2,1 мм диаметром 35 36 каждый с обтюраторами диаметром 1,9 мм каждый в полость верхнего суставногопространства.Посленанесения р азметкипроводиласьинфильтрационнаяанестезия с введением иглы в первой точке вкола, при этом нижняя челюсть былаполуоткрытой, в положении на середине полной амплитуды открывания рта.Направление иглы определялось мануально, однако в подавляющем большинствеслучаев оно соответствовало следующему: медиально, кверху и кпереди.
Далееигла проникала через кожу, подкожную клетчатку и капсулу сустава в верхнеесуставное пространство, упираясь в дно суставной ямки. Введение анестетика(наропин 0,75%) происходило вперед иглы , начиная с момента вкола допроникновения в капсулу, что сопровождалось снижением сопротивления поршняшприца. Введение анестетика в суставное пространство составляло от 1,5 до 3 млдо возникновения сопротивления. После введения анестетика производилосьизвлечение иглы со шприцем.
Введением анестетика достигалось местноеобезболивание и расширение объема верхнего суставного пространства. Далеепроводилась пункция верхнесуставного пространства острым обтюраторомдиаметром 1,9 мм, проведенным через полый троакар 2,1 мм в диаметре, в первойточке в направлении вкола предыдущего введения иглы . После преодоленияобтюраторомкапсулысустава, чтомануальноопределялосьснижениемсопротивления тканей введению обтюратора с троакаром, острый обтюраторизвлекался из троакара и з аменялся таким же, но тупым. После чего тупойтроакар продвигался далее в полость сустав а до упора в суставную поверхностьвисочной кости иизвлекался.
Маркером правильности проведения пункцииверхнего суставного пространства являлась регургитация анестетика через полыйтроакар. Следует отметить, что вентиль ирригации был отключен. Далеепроводилось подключение системы с ирригацией раствором Рингера к троакару ивведение в него эндоскопа 1,9 мм диаметром. В исследовании использовалисьэндоскопы с углами обзора в 30 и 0 градусов, которые лучше всего подходят дляобзоравыпуклой полукруглойэндовидеооборудованиясоответствующий каналприформыиспользованиивизуализировалась36 сустава.активнойполостьСпомощьюирригацииверхнегочерезсуставного37 пространства в месте введения троакара – дно суставной ямки и скат суставногобугорка.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
