Диссертация (1173289), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Умеренная боль,скованность и ограничение движений при откусывании пищи и жеваниинаблюдается не менее чем у 80% больных в разные периоды заболевания. Остраяболь в ВНЧС с его припухлостью и невозможностью плотно сомкнуть зубы 17 18 возникает редко. Иногда боль, связанная с этим суставом, иррадиирует в областьлба, рта или уха, что приводит к ошибочным диагнозам.Для поражения ВНЧС при РЗ характерно медленное усиление боли поутрам и уменьшение вечером, ночью во время сна и в покое. Скованность убольных возникает не только утром, но и в любое время суток после более илименее длительного периода покоя. Ограничение подвижности в суставах даже наранней стадии заболевания чаще связано с болью, что обусловлено, в первуюочередь, воспалительным процессом всуставе ипериартикулярных тканях.Внутрисуставные шумы по типу щелчка появляются при наличии вторичныхизменений; крепитация, хруст и трение связаны с более грубыми изменениямиструктуры и функции сустава,что происходит при патологическом смещениидиска и деформациях суставных поверхностей [76].
Степень деформации зависитот активности и характера прогрессирования заболевания [36, 205, 214]. Напоздних стадиях РЗ нередко развивается анкилоз ВНЧС [222], а при развитиипроцесса по типу остеолизиса приводит к «открытому прикусу», даже послепроведения ортопедического лечения [37, 67, 77, 226, 225].1.4 Обследование пациентов с заболеваниями ВНЧСВ настоящее время разработано большое количество методов оценкифункционального и морфологического состояния ВНЧС [156].Для оценки функционального состояния ВНЧС в современной клиническойпрактике, наряду с классическими основными методами (осмотр, пальпация,аускультация, биометрические методы), используются такие методы, каккондилография и кинезиография [96], позволяющие оценить биомеханическиепараметры ВНЧС, траекторию иамплитуду движения суставных отростковнижней челюсти.Но наиболее удобными и ч асто применяемыми в реальной практикеявляются ультразвуковое исследование, рентгеновская компьютерная томографияимагнитно-резонанснаятомографияВНЧС,позволяющиеморфологические изменения костных и мягкотканных структур.
18 оценить19 Наряду с традиционными рентгеновскими снимками (томограмма ВНЧС,рентгенограмма ВНЧС поструктурнаиболееПарма, ортопантомограмма), для оценки костныхчастоиспользуетсяконусно-лучеваякомпьютернаятомография. Данный метод имеет ряд очевидных преимуществ:−низкая лучевая нагрузка по сравнению с мультиспиральной компьютернойтомографией (~ 50 Мзврт и 600 Мзврт соответственно);−высокая информативность, достаточная длядетализированной оценкикостных структур ВНЧС;−возможность построения трехмерных моделей при планировании лечения.Использование ультразвука для обследования пациентов с заболеваниямиВНЧС [214, 236], несмотря на ряд его недостатков, остается актуальным насегодняшнийденьввидупростотыегоприменения вусловияхспециализированных медицинских учреждений, не имеющих на своей базерентгеновских и магнито-резонансных томографов.
Метод позволяет оцениватькак костные, так и мягкотканные структуры ВНЧС без лучевой нагрузки. Изнедостатков метода можно отметить:−отсутствие возможности визуализации медиальных отделов ВНЧС;−наличие существенных искажений и, как следствие, недостаточная точностьметода;−квалификация и уровень знаний специалиста.По мнению подавляющего большинства авторов, наиболее полно оценитьморфологические изменения ВНЧС позволяет магнитно-резонансная томография[8, 9, 22, 23, 24, 48, 49, 50, 191].
Безусловными преимуществами метода являются:−точная визуализация костных и мягкотканных структур во всех трехплоскостях (аксиально, сагиттально, трансверсально);−минимальноеискажение,дажеприналичиинеферромагнитныхметаллоконструкций.Из недостатков отмечаются:−невозможность проведения исследований уферромагнитными металлоконструкциями; 19 пациентов с несъемными20 −метод противопоказан пациентам с клаустрофобией.Существует множество методов оценки результатов (МРТ ВНЧС [188, 236],но н и один из них не является общепризнанным, в связи с этим в различныхисследованиях авторы приводят свои собственные методы.Следует отметить, что использование различных методов обследованияпациентов с заболеваниями ВНЧС обусловлено применением разных подходов ких лечению.1.5 Лечение пациентов с заболеваниями ВНЧССегодня разработаны и используются разнообразные консервативные ихирургическиеметодылеченияпациентовсзаболеваниямиВНЧС.Вбольшинстве случаев применяется комплексный подход к лечению пациентов спатологией ВНЧС [88].
Комплексная терапия состоит из нескольких этапов,одним из которых является ортопедический с применением индивидуальноизготовленного окклюзионно-стабилизирующего аппарата (ОСА) с целью защитызубов и ВНЧС от парафункции, релаксации жевательной мускулатуры,нормализации положения мыщелковых отростков нижней челюсти, репозициисуставных элементов. Большое значение в комплексном лечении данногоконтингента больных имеет применение аппаратных методов нейромышечнойстабилизации жевательного аппарата. Целью нейромышечной стабилизациижевательного аппарата с помощью аппаратных методов является купированиеболевогосиндромаидискомфорта воколоушнойобласти;устранениегипертонуса и миалгии отдельных мышц; в осстановление координированногосокращения жевательной мускулатуры за счет восстановления пространственногоположения нижней челюсти [129].
Лечение с помощью аппаратных методовзаключается в применении по показаниям лечебно-диагностических (накусочныепластинки и окклюзионные шины) и ортодонтических аппаратов. 20 21 После проведения лечения с помощью ОСА, при наличии показанийпроводится планирование и осуществление хирургического этапа лечения, объемкоторого зависит от тяжести патологического процесса.Все хирургические вмешательства делятся на две группы: инвазивные ималоинвазивные.Инвазивная, или открытая, хирургия ВНЧС, осуществляется через разрезкожи в предушной области и характеризуется непосредственным визуальнымконтролем операции с рассечением капсулы сустава и возможностью проведениялюбых хирургических манипуляций с его элементами, включая такие, какнивелировка суставных поверхностей, дископексия или подшивание суставногодиска с его репозицией, инструментальное иссечение и разрушение спаек ипатологической рубцовой игрануляционной ткани и др .
Однако, наряду сэффективностью данного метода, у него есть ряд недостатков: ограниченныйобзор в медиальном отделе сустава, обязательное развитие гемартроза и высокаястепень травматичности, связанная с рассечением суставных и околосуставныхмягких тканей. К инвазивным вмешательствам относится: иссечение головкимыщелкового отростка изамещение его эндопротезом с одномоментнымпротезированием суставной ямки. Открытая хирургия ВНЧС чаще применяетсяпри крайних степенях деформации мыщелка и анкилозах ВНЧС [72].Малоинвазивное, или закрытое, хирургическое лечение заключается вчрезкожном доступе к ВНЧС в предушной области путем создания проколов вкоже безнанесения разрезови рассечения околосуставных мягких тк аней.Существует две разновидности данного лечения: артроцентез с артролаважем иартроскопическая хирургия ВНЧС. К недостаткам этих методов можно отнести:ограничение вмешательства временными рамками (1,5-2 часа на одну сторону дляартроскопии и 20 мин.
для артролаважа) и по объему хирургических манипуляцийна суставе. В тоже время данный подход имеет такие неоспоримыепреимущества, как низкая травматичность, отсутствие илипопадание крови внезначительноесустав, эффективное замещение избытка воспалительнойжидкости и агентов в суставе на специальные заменители суставной жидкости, 21 22 возможность быстрого восстановления функции сустава в послеоперационномпериоде и начала миогимнастики в самые ранние сроки.В последние годы наиболее активно развиваются малоинвазивныехирургическиеметодылечениязаболеванийВНЧСсиспользованиемэндоскопической техники.
Эндоскопическая хирургия ВНЧС направлена наповышениеэффективностималоинвазивныхпатоморфологических изменений ввмешательств,устранениесуставе: удаление спаек, нивелировкусуставных поверхностей, иссечение остеофитов, коагуляцию патологическихсосудов, извлечение флотирующих тел из полости сустава и др [175].В послеоперационном периоде широко применяются миогимнастика иразличныевидымедикаментознойтерапии,такиекакмиорелаксанты,нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) [159].1.6 Лечение пациентов с заболеваниями ВНЧС и сопутствующими РЗВ настоящее время лечение ВНЧС у больных РЗ недостаточно разработано.В зарубежной и отечественной литературе имеются единичные исследования, восновном посвященные консервативному подходу [36, 37, 225] с использованиемантибактериальных, антигистаминных, седативных, НПВП, глюкокортикоидов ицитостатиков.Лечениеначинаютскупированияболи.Дляэтогоиспользуютмиореклаксанты, а также НПВП, которые обладают мощным анальгетическим,противовоспалительным действием и эффективно купируют боль.В комплекс лечебных мероприятий входят физиотерапевтические процедуры.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
