Диссертация (1173289), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Далее через 1месяц отмечалась отрицательная динамика по сравнению с результатомполученным на 7-е сутки.Средний показатель открывания рта в группах Б и В также достоверно(р<0,05) увеличился в послеоперационном периоде. При этом максимальныйрезультат был отмечен на 14-ые сутки. Через месяц наблюдалось снижениесреднегопоказателяоткрываниярта,ссохранениемотрицательнойдинамикичерез 6-и 12 мес после хирургического лечения.(рис. 42). 60 49,5 50 37,9 40 30 20 51,1 40,2 48,2 38,6 45,3 36,5 45,1 36,1 Артролаваж 22,9 Артроскопия 14,5 10 0 До 7 сутки 14 сутки 1 месяц 6 лечения месяцев 1 год Рисунок 28 - Сравнительная характеристика результатов лечения пациентов сиспользованием артролаважа и артроскопии ВНЧС по показателю величиныоткрывания рта.
63 64 3.3.5Сравнительныйанализрезультатовприменениякомплексногохирургического лечения пациентов с заболеваниями ВНЧС и сопутствующейревматической патологией с использованием артроцентеза и артролаважа иартроскопической хирургии по неколичественным признакамАнализ результатов МРТ ВНЧС до и через 6 месяцев после хирургическоголечения показал, что после операции артроцентез с артролаважем былиполучены достоверные (р<0,05) изменения у пациентов по патологическимпризнакам «Ограничение подвижности мыщелка» и «Дегенерация суставногодиска». После операции Артроскопическая операция ВНЧС были полученыдостоверные (р<0,05) изменения у пациентов по патологическим признакам«Ограничение подвижности мыщелка», «Дегенерация суставного диска» и«Остеофиты, остеосклероз суставной головки».По остальным патологическим признакам достоверные различия не выявлены(р>0,05).По результатам статистического анализа, можно заключить, что через 6 месяцевпосле хирургического лечения количество патологий в группе А достоверно(р<0,005) снизилось.
Данные сравнительного анализа представлены в ящичнойдиаграмме на рисунке 43.Рисунок 29 – Ящичная диаграмма числа патологических признаков в группе А дои через 6 месяцев после хирургического лечения. 64 65 Результаты анализа показали, что количество патологий в группах Б и В до ичерез6месяцевпослехирургическоголечениядостоверно(р<0,01)различаются. Также можно утверждать, что количество патологическихпризнаков в группах Б и В после хирургического лечения достоверно (р<0,005)снизилось по сравнению с периодом до хирургического лечения. По половинепациентов снижение составило не менее 3 единиц.Данные сравнительного анализа представлены в ящичной диаграмме на рисунке44.Рисунок 30 – Ящичная диаграмма числа патологических признаков в группах Б-Вдо и через 6 месяцев после хирургического лечения.Соответственно представленным выше диаграммам очевидно, что наиболееэффективное лечение наблюдается у группы А с применением артроцентеза иартролаважа, где было достигнуто 100% устранение патологических признаковнаблюдаемых на МРТ ВНЧС, за исключением ремоделирования мыщелка иизменения формы суставной щели.Следующим по эффективности, по результатам МРТ исследований ВНЧС, до ипосле лечения, ссылаясь на вышеуказанные диаграммы, определяется лечениепациентов групп Б -В с применением артроскопической хирургии.
Количествопациентов с МРТ признаками крупных остеофитов снизилось на 28,8%,65 66 ограничения движения мыщелка на 79,5%, повышенного объема внутрисуставнойжидкости на 3,8%, дегенерации и деформации суставного диска на 43,7%. МРТперфорации суставного диска после проведенного хирургического леченияснизились на 2,5%.В приложении № 5 представлены таблицы результатов МРТ исследованийпациентов до и после лечения.Отдельноговниманиязаслуживаютрезультатыполученныеприартроскопических вмешательствах на ВНЧС – 54 пациента (84,37%).
Первымэтапом операции является осмотр полости верхнего суставного пространства припомощиэндоскопа ивизуальнаяоценкатяжестипатоморфологическихизменений. При этом у большинства пациентов были получены результаты срядом общих характерных особенностей:− чрезвычайно малое количество покрывающей поверхность суставной ямкихрящевой ткани с наличием ее гранулирующего разрушения.− размягчение визуализируемой хрящевой ткани или хондромаляция, при еепальпации специальным крючком-пальпатором.− наличие большого количества фиброзных спаек и патологических сосудов вполости сустава.Данные наблюдения отражены на интраоперационных фотографиях клиническогопримера № 2.
66 67 Клинические примерыКлинический пример № 1ИБ№ 854, (группа А). Пациентка З., 34 года, в течение 4-х лет страдающая ревматоиднымартритом, о братилась с жалобами на боль в области ВНЧС, суставные шумы ввиде хруста и на ограничение открывания рта. Считает себя больной в течениегода. Наблюдалась у хирурга-стоматолога по месту жительства в течение года смомента появления первых симптомов.. Диагноз ревматоидного артрита былустановлен поместу жительства 4 года назад. Поражение суставов носилополиартикулярный характер : симметричные артриты лучезапястных суставов ,мелких суставов кистей истоп (рисунки 32) и характеризовалось быстрымрентгенологическим прогрессированием, которое привело кхирургическимвмешательствам через 1 и 3 года от появления его первых симптомов.а б в Рисунок 31 – Пациентка в профиль (а), фас (б) и в момент измерения величиныоткрывания рта (в) 67 68 Рисунок 3.39 – Фотографии зубных рядовПо назначению врача-ревматолога пациентка принимала метотрексат 15 мг1 раз в не делю в течение 4 лет и различные НПВП в режиме по требованию снедостаточным эффектом на замедление рентгенологического прогрессированиязаболевания, а также вовлечение в воспаление новых групп суставовРисунок 32 – Фотографии кистей и стоп пациентки, сгибательная контрактурапальцев левой кисти, послеоперационные рубцы в области запястья левой кисти,сгибательная контрактура второго II пальца правой стопыЧерез 6 месяцев от появления болей и хруста в ВНЧС пациентка обратиласьв отде ление челюстно-лицевой хирургии .
По результатам лабораторногообследования признаков активности заболевания выявлено не было (СОЭ - 11мм/ч), РФ до 32 МЕд/мл.По алгоритму обследования были проведены МРТ и КЛКТ ВНЧС, наосновании их результатов установлен диагноз: «Синдром болевой дисфункции 68 69 ВНЧС, внутренние нарушения ВНЧС», III стадия заболевания ВНЧС по Wilkes. Всоответствии с диагнозом и степенью дегенеративных изменений в ВНЧС былсоставлен комплексный многоэтапный план лечения:Iэтап.Консервативноелечениеспомощьюокклюзионно-стабилизирующего аппарата с сопутствующей медикаментозной терапией имиогимнастикой.II. При отсутствии эффекта I этапа – проведение хирургического лечения вобъеме артроцентеза и артролаважа ВНЧС в условиях специализированногостационара с сопутствующим медикаментозным лечением и миогимнастикой.Через 3 месяца на фоне консервативного лечения не удалось достичьулучшения функции ВНЧС и уменьшения выраженности боли .
В связи с этимпациенткебылорекомендованохирургическоелечение.Намоментгоспитализации интенсивность боли в ВНЧС оценивалась пациенткой на 4 баллапо ВАШ, имелось ограничение открывания ртадо 19 мм. Были п овторнопроведены МРТ и КЛКТ ВНЧС (рисунки 33 – 35), на которых отмечалосьправильноеположениесуставных дисков безмыщелковыхотростков,сохраняющеесмещениерепозиции, ограничение подвижности мыщелковыхотростков, их остеосклероз и деформация. Суставные диски были расположены увершины ската суставного бугорка инезначительнодегенерированы,малоподвижны приправильнойопределялась усиленным сигналом, чтоформы.Биламинарнаязонахарактеризовало наличие внейхронического воспалительного процесса.Рисунок 33 – Пациентка З.
МРТ ВНЧС справа 69 открывании рта,70 Рисунок 34 – Пациентка З. МРТ ВНЧС слеваРисунок 35 – КЛКТ ВНЧС справа и слеваСагиттальные и фронтальные срезыПациентке под местным обезболиванием, артикаин 4% без адреналина, спремедикациейбылопроведенохирургическоевмешательство вобъемеартроцентез с артролаважем ВНЧС с последующим введением гиалуроновойкислоты и PRGF (рисунки 36 – 39). 70 71 Рисунок 36 –Нанесение разметки операционного поляРисунок 37 – Введение анестетика, артикаина 4% без адреналина, в полостьверхнего суставного пространства ВНЧС 71 72 Рисунок 38 – Промывание полости сустава раствором РингераРисунок 39 – Введение препарата гиалуроновой кислоты и PRGF – 3 млТакжевпослеоперационноммедикаментозная терапия ипериодепроводиласьсопутствующаямиогимнастика. Все клинические показателиоценивались на 7,14 сутки, через 1,6 и 12 месяцев.Непосредственно на операционном столе было достигнуто открывание ртадо 41 мм.
На 7 сутки интенсивность боли по ВАШ оценивалась пациенткой как 72 73 незначительная (2 балла) и величина открывания рта составила 37 мм . На 14сутки интесивность боли по ВАШ составила 2 балла, а величина открывания рта 41 мм. Через месяц пациентка субъективно отметила снижение интенсивностиболи до 1 балла по ВАШ, величина открывания рта при этом составила 39 мм.Спустя 6 месяцев после операции показатель интенсивности боли осталсяпрежним, тогда каквеличина открывания рта снизилась доприемлемыхпациенткой 34 мм . Затруднений при приеме пищи и речи она не испытывала.Было проведено контрольное МРТ и КЛКТ ВНЧС. По результатам исследованийвсуставахопределялосьподвижностью инормальноеположениедисковс ихполнойнормальной амплитудой движения мыщелковых отростков.Форма и рельеф суставных отростков были близки к нормальным, заисключением вентральной поверхности мыщелкового отростка слева, гдепрослеживались неровности поверхности ввиде мелких очагов резорбции(рисунки 40 – 41).Рисунок 40 – МРТ ВНЧС справа.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
