Диссертация (1173289), страница 12
Текст из файла (страница 12)
В ходе операциипроводилась обильная ирригация ипромывание верхнего этажа полостейсуставов раствором Рингера в объеме по 400 мл. Финальным этапом операцииявлялось внутрисуставное введение препарата гиалуроната натрия. 84 85 Непосредственно на операционном столе было достигнуто открывание ртадо 36 мм. На 7 сутки интенсивность боли по ВАШ оценивалась пациенткой какнезначительная (2 балла) и величина открывания рта составила 31 мм. На 14сутки было отмечено снижение интенсивности боли до 1 балла по ВАШ, иуменьшение величины открывания рта до 31 мм.
Через месяц показатель боли поВАШ оценивался на 0 баллов, а величина открывания рта при этом составляла 31мм. Спустя 6 месяцев после операции показатель интенсивности боли увеличилсядо 1 балла, тогда как величина открывания рта снизилась до 29 мм. Затрудненийпри приеме пищи и речи пациентка не испытывала. Было проведено контрольноеМРТ ВНЧС. По результатам исследования в суставах определялась нормальнаяамплитуда движения мыщелковых отростков, однако если левый суставной дископределялся в нормальной позиции, то правый оказался дислоцирован кпереди ивентрально.
Форма суставных головок без наличия остеофитов, за исключениемпередней поверхности правого мыщелка, где присутствовали мелкие остеофитыпод диском, доступ к которым был невозможен в ходе операции (рисунки 63 –64).Рисунок 63 – Пациентка К.МРТ ВНЧС справа.Рисунок 64 – Пациентка К.МРТ ВНЧС слева 85 86 ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ СОБСТВЕННОГОИССЛЕДОВАНИЯРевматическиезаболеваниявключают всебяширокий кругаутовоспалительных и аутоиммунных заболеваний, которые характеризуютсяпоражением суставов, с частым вовлечением в системный процесс различныхорганов итканей.Лечениеданнойгруппыболезнейпредполагаетмеждисциплинарный подход с привлечением специалистов из разных областеймедицины, в том числе стоматологов и челюстно-лицевых хирургов.Хирургическое лечение РЗ ранее применялось крайне осторожно вограниченном количестве случаев, в основном на наиболее поздних стадияхпатологического процесса в области ВНЧС. Однако с развитием хирургическихметодик и инструментария малоинвазивный хирургический подход к лечениюпациентов с заболеваниями ВНЧС и сопутствующей ревматической патологиейсущественно снизил вероятность возникновения осложнений и рецидивов.
Тем неменее, работ по оценке эффективности методик малоинвазивного хирургическоголечения на сегодняшний момент явно недостаточно. В связи с чем, и былопроведено собственное исследование.Согласно поставленным целям и задачам в рамках исследования былопроведено обследование и хирургическое лечение 64 пациентов с заболеваниямиВНЧС и сопутствующей ревматической патологией, отвечающих критериямвключения.При обследовании пациентов было выявлено преимущественно тяжелоепоражение различных суставов, включая ВНЧС в котором выявлены изменениякостных структур в виде остеорезорбции, образова ния остеофитов, деформацииконтуров суставных поверхностей, соответствующие IV–V стадиям заболеванияпо Wilkes. Чаще всего выявлялось двустороннее поражение как ВНЧС, так идругих суставов.При проведении опроса основной жалобой и причиной обращения залечением являлись болевые ощущения (96,88%) интенсивностью по ВАШ в 86 87 среднем 4,86 баллов из 10.
Следующей по частоте жалобой являлось ограничениеоткрывания рта , выявленное в 93,75% случаев, средняя величина которогосоставила 17,48 мм приобщепринятой нижней границы нормы 28 мм.Полученные нами результаты по ограничению открывания рта отличаются отданных Гринина В .М. и Хайбуллиной Р.Р., в работах которых частота данногосимптома встречалась реже - от 40% до 67% [36, 42]. Также у всех пациентовимелись жалобы на суставные шумы. Необходимо отметить, что ранееисследований с включением большого количества пациентов с заболеваниямиВНЧС и сопутствующей ревматической патологией не проводилось, что можетобъяснять выявленные различия в частоте клинических симптомов пораженияВНЧС.Большинство пациентов, включенных в исследование, страдали РА.Преобладание данной категории пациентов с нашей точки зрения может бытьобъяснено как наибольшей распространенностью данного заболевания впопуляции (надо найти ссылки на литературу), так и более частым по даннымлитературы вовлечением ВНЧС при этой патологии (найти ссылки на литературу,см.
нашу статью). П оражение ВНЧС увозникновением ноющих болей впациентов с РА характеризовалосьобласти сустава, виска, нижней челюсти,ограничением открывания рта и затруднением при приеме пищи, что значительноснижало качество жизни пациентов.Вторым по частоте совместного поражения ВНЧС при сопутствующейревматической патологии является ПсА (17,19%). У данных пациентов, несмотряна низкую а ктивность заболевания, на момент обследования выявлялисьхарактерные поражения кожи, жалобы на зуд кожных высыпаний, что совместнос жалобами, сопровождающими заболевания ВНЧС, также существенно снижаликачество их жизни.Пациенты с заболеваниями ВНЧС и СКВ (12,5%) наиболее частопредъявляли жалобы на боли и ограничение подвижности мелких и крупныхсуставов, однако ведущие жалобы наблюдались со стороны симптоматикизаболевания ВНЧС.
87 88 Наиболее тяжелое поражение ВНЧС наблюдалось у больных АС .Ввиду отсутствия общепринятого алгоритма обследования пациентов сзаболеваниямиразработанВНЧСисобственныйсопутствующейалгоритмревматическойобследованияпатологиейсбылприменениеммодифицированной анкеты регистрации данных исследования, полученных наосновных этапах обследования и лечения пациентов с заболеваниями ВНЧС исопутствующейревматическойпатологией(приложение А ).Ванкетеприсутствуют данные о б опросе, осмотре, клиническом обследовании пациента,данные дополнительных методов обследования, включающих лабораторноеисследование крови, МРТ и КЛКТ ВНЧС, результаты совместного обследования сврачом-ревматологом иданные, полученные на различных этапах периодареабилитации пациента после проведенного хирургического лечения. Такжепроизводилось фотографирование пациентов до лечения и на различных этапахпосле проведенного хирургического лечения.
Разработанный алгоритм позволилстандартизировать методику обследования пациентов и систематизироватьпоказания для комбинированного хирургического плана лечения. При анализелитературы не было обнаружено сведений о ранее составленных алгоритмахкомплексного хирургического лечения пациентов сзаболеваниями ВНЧС исопутствующими РЗ с использованием специализированных анкет регистрацииданных. В диссертационной работе Хайбуллиной Р.Р. был предложен алгоритм«коррекции функционального состояния» пациентов с заболеваниями ВНЧС исопутствующей ревматической патологией. Однако данный алгоритм включал всебя только коррекцию функционального состояния зубочелюстной системыпациентов, и согласно результатам исследовательской работы, несмотря насохраняющиеся жалобы у части пациентов, хирургический этап лечения валгоритме не предполагался [42].В среднем интенсивность боли по ВАШ составила 4,85, что соответствуетпромежуточному значению между умеренной и сильной болью., что можнообъяснить выраженностью структурных изменений ВНЧС.
88 89 Величина открывания рта доначала лечения увсех включенных висследование пациентов составила 17,48 мм, что , учитывая ее диапазон в нормесоставляет от 30 до 50 мм, является снижением функции открывания рта на 41,765 %.По результатам МРТ и КЛКТ ВНЧС до лечения были выявленызначительныеморфологическиеизмененияВНЧС,преимущественнодвусторонние (82,81%). У всех больных были обнаружены изменения формысуставной щели и патологическое ремоделирование мыщелкового отростканижней челюсти, у 81,2% - наличие остеофитов, очагов резорбции кости илиостеосклероза суставного отростка, у 93,75% – ограничение подвижностимыщелкового отростка нижней челюсти.
Также по результатам МРТ ВНЧС у 100% пациентов была выявлена деформация суставных дисков различной степени, в93,75% случаев определялось смещение суставных дисков б ез репозиции приоткрывании рта и у 18,75% – перфорация суставного диска.В данной диссертационной работе впервые описано обследование группыболеепятидесяти пациентовсзаболеваниямиВНЧС исопутствующейревматической патологией с использованием МРТ. Данные статистическойобработки полученных результатов позволяют оценить степень поражения тканейи структур ВНЧС у исследуемой группы пациентов и могут быть использованыдля разработки новых показаний, алгоритмов лечения.После проведения клинического и дополнительных методов обследованияпациентовустанавливалсядиагноззаболеванияВНЧСпоМКБ-10 иклассификации Wilkes.Во всех вышеуказанных нозологических группах пациенты распределялисьсогласно классификации Wilkes по III, IV и V стадиям, за исключением группыпациентов с АС с IV стадией заболевания ВНЧС.Согласно полученным данным и плану исследования диссертационнойработы пациенты были разделены на три основные группы: 89 90 Группа А (10 пациентов) – пациенты с тяжестью поражения ВНЧС,соответствующейдиагнозу:синдромболевойдисфункции,внутренниенарушения ВНЧС К07.6, III стадии по классификации Wilkes.Группа Б(40 пациентов) – пациенты с тяжестью поражения ВНЧС,соответствующейдиагнозу:остеоартрозВНЧСМ19.0,IVстадиипоклассификации Wilkes.Группа В(14 пациентов) – пациенты с тяжестью поражения ВНЧС,соответствующейдиагнозу:остеоартрозВНЧСМ19.0,Vстадиипоклассификации Wilkes.Вышеуказанное разделение на группы общего числа пациентов былосделаносцельюоценкиэффективностипредложенногоалгоритмахирургического лечения на различных стадиях заболевания ВНЧС.Согласнопротоколуисследованияпациентов,обследование посоставленному алгоритму и регистрация данных в модифицированной анкетепроводились после проведенного курса лечения ОСА.Учитывая клинические и рентгенологические данные, диагноз пациентов поклассификации Wilkes, был составлен комбинированный план лечения пациентовс патологией ВНЧС и сопутствующими ревматическими заболеваниями.
40пациентам с IV стадией и 14 пациентам с V стадией по классификации Wilkesбыло принято решение провести артроскопическое вмешательство на ВНЧС, 10пациентам с III стадией - артроцентез с артролаважем ВНЧС. Все больные впослеоперационном периоде получали соответствующую медикаментознуютерапию и занимались миогимнастикой.Были получены следующие результаты обследования пациентов 3 групп (А,Б, В ) на различных этапах периода реабилитации после проведенногохирургического лечения:У пациентов группы А после проведения артроцентеза и артролаважаВНЧС на 7 сутки средний показатель интенсивности боли по ВАШ снизился на62,5%, далее на 14 сутки средний показатель снизился на 72% относительнопоказателя до лечения.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
