Диссертация (1173289), страница 11
Текст из файла (страница 11)
73 74 Рисунок 41 – Пациентка З. МРТ ВНЧС слева.Через12меспослехирургическоголеченияпациенткаотмечалапериодические незначительные боли при открывании рта в области ВНЧС справа,которые она оценивала в 1 балл по шкале ВАШ. Величина открывания ртаувеличилась до 35 мм.Клинический пример № 2ИБ№ 298,(группа Б).Пациентка Б., 39 лет, страдающая АС, обратилась в клинику кафедрычелюстно-лицевой хирургии с жалобами на боли в области ВНЧС слева и справаи ограничение открывания рта . Считала себя больной в течени е 6 месяцев.Впервые отметила ограничение открывания рта после приема у стоматолога.Диагноз АС был установлен 5 лет назад, длительность заболевания более 15 лет.На момент обращения у пациентки отмечалось вынужденное положение,связанное с анкилозом всех позвоночных суставов и их полной неподвижностью.Больная перенесла тотальное эндопротезирование тазобедренных суставов(рисунки 42 – 45).
В течение всего периода заболевания принимала различныеНПВП. 74 75 а б Рисунок 42 – Фотографии анфас (a) и в профиль (б). Отмечается вынужденноеположение по причине анкилоза позвоночникаРисунок 43 – Фотографии зубных рядов пациентки с ОСАРисунок 44 – Фотография измерения величины открывания ртаРисунок 45 – Рентгенограммы шейного и поясничного отделов позвоночника спризнаками тотального анкилоза 75 76 По результатам лабораторного обследования: СОЭ - 14 мм/ч, HLA B27положительный, СРБ – отрицательный, индекс BASDAI меньше 4, чтосоответствовало низкой активности АС.После проведения МРТ и КЛКТ ВНЧС на основании клинических данных иданных дополнительных методов обследования пациентке был поставлендиагноз: «Синдром болевой дисфункции ВНЧС, внутренние нарушения ВНЧС, IVстадия по Wilkes.
Деформирующий остеоартроз ВНЧС».Был составлен план лечения:I.. Консервативное лечение с помощью окклюзионно-стабилизирующегоаппарата с сопутствующей медикаментозной терапией и миогимнастикой.II. При отсутствии эффекта первого этапа – проведение хирургическоголечения вобъемеартроцентезаиартролаважаВНЧСвусловияхспециализированного стационара с сопутствующим медикаментозным лечением имиогимнастикой.Через 2 месяца на фоне консервативного лечения не удалось достичьулучшения функции ВНЧС иуменьшения выраженности боли .
На моментгоспитализации пациентка предъявляла жалобы на боль в ВНЧС, интенсивностью6 баллов по ВАШ и ограничение открывания рта до 11 мм . На МР- и КЛКтомограммах ВНЧС, выполненных повторноперед оперативным лечением,отмечалось правильное положение деформированных мыщелковых отростков сочагами резорбции, остеофитами и диффузным остеосклерозом, сохраняющеесясмещениесуставныхдисков безрепозиции,ограничениеподвижностимыщелковых отростков, их остеосклероз и деформация. Суставные диски былирасположены у ве ршины ската суставного бугорка, малоподвижны приоткрываниирта,дегенерированы,неправильнойформы.Прослеживалисьпризнаки перфорации диска в области его заднего полюса.
Биламинарная зонаопределялась усиленным сигналом, чтохарактеризовало наличие вхронического воспалительного процесса (рисунки 46 – 48). 76 ней77 Рисунок 46 – пациентка Б.МРТ ВНЧС справаРисунок 47 – пациентка Б.МРТ ВНЧС слеваРисунок 48 – КЛКТ ВНЧС справа и слева.Сагиттальные и фронтальные срезыПод эндотрахеальным наркозом и местным обезболиванием была проведенаартроскопическая операция в объеме диагностической артроскопии верхнегосуставногопространства,коагуляциифиброзныхразрастаний,спаекипатологических сосудов холодноплазменным аблятором. В ходе операции 77 78 проводилась обильная ирригация ипромывание верхнего этажа полостейсуставов раствором Рингера в объеме 400 мл. Финальным этапом операцииявлялось внутрисуставное введение препарата гиалуроновой кислоты (рисунки 49– 54).Рисунок 49 – Разметка операционного поля с иглой, введенной в верхнеесуставное пространство во время анестезииРисунок 50 – Введенные в полость сустава тубусы с эндоскопом ихолодноплазменным аблятором 78 79 Рисунок 51 – Эндоскопическая фотография фиброзных разрастаний в переднемотделе верхнего суставного пространстваРисунок 52 – Эндоскопическая фотография патологических внутрисуставныхгрануляций, характерных для ревматоидных поражений суставовРисунок 53 –Удаление массивных фиброзных разрастаний при помощихолодноплазменного аблятора 79 80 Рисунок 54 – Интраоперационная фотография эндоскопического обзора верхнегосуставного пространства в момент контроля введения имплантата суставнойжидкостиНепосредственно на операционном столе было достигнуто открывание ртадо 36 мм.
На 7 сутки интенсивность боли по ВАШ оценивалась пациенткой какнезначительная (1 балл), величина открывания рта составила 31 мм. На 14 суткибыло отмечено полное купирование боли (0 балла поВАШ), величинаоткрывания рта составила 28 мм. Через месяц показатель боли по ВАШ вновьоценивался на 1 балл, а величина открывания рта при этом составляла 31 мм.Спустя 6 месяцев после операции показатель интенсивности боли увеличился до 2баллов, тогда как величина открывания рта снизилась до приемлемых пациенткой34 мм.
Затруднений при приеме пищи и речи пациентка не испытывала. Былопроведено контрольное МРТ В НЧС. По результатам исследования в суставахопределялосьнесколькоподвижностью ивентральноеположениедисковс ихполнойнормальной амплитудой движения мыщелковых отростков.Форма суставных отростков была близка к нормальным за исключением переднейповерхности обоих мыщелков, где присутствовали мелкие остеофиты под диском,доступ к которым был невозможен в ходе операции (рисунки 55 – 56).
80 81 Рисунок 55 – Пациентка Б. МРТ ВНЧС справа через 6 месяцев после операцииРисунок 56 – Пациентка Б. МРТ ВНЧС слева через 6 месяцев после операцииКлинический пример № 3ИБ№ 1161,(группа В)Пациентка К., 57 лет.Обратилась в клинику кафедры с жалобами на боли в области ВНЧС слева исправа и ограничение открывания рта. Считала себя больной в течение года.Впервые отметила ограничение открывания рта после приема у стоматолога за 3месяца до обращения.
11 лет назад у пациентки был установлен диагноз псориаз.На момент обращения у пациентки отмечалось наличие характерных папулезныхи бляшечных высыпаний на коже волосистой части головы (рисунки 57 – 59). 81 82 а б Рисунок 57 – Фотографии пациентки К. Анфас (а) и в профиль (б)..Рисунок 58 – Фотографии зубных рядов пациентки с ОСАРисунок 59 – Фотография измерения величины открывания ртаПо назначению врача-ревматолога пациентка принимала метотрексат, 2курса 6 лет назад, НПВП (нимесулид, эторикоксиб и др.) 2 раза в день, курсами донастоящего времени.По результатам лабораторного исследования крови не было обнаруженоотклонений от нормы.После проведения МРТ и КЛКТ ВНЧС на основании клинических данных иданных дополнительных методов обследования пациентке был поставлен 82 83 диагноз: «Синдром болевой дисфункции ВНЧС, внутренние нарушения ВНЧС, Vстадия по Wilkes.
Деформирующий остеоартроз ВНЧС».Был составлен план лечения:I.этап.Консервативноестабилизирующего аппарата слечениеспомощьюокклюзионно-сопутствующей медикаментозной терапией имиогимнастикой.II. При отсутствии эффекта при проведении первого этапа – проведениехирургическоголечения подэндотрахеальнымнаркозом вобъемеартроскопической операции ВНЧС в условиях специализированного стационара ссопутствующим медикаментозным лечением и миогимнастикой.Через 4 месяца консервативной терапии (первого этапа лечения) неотмечалось клинически значимого улучшения со стороны заболевания ВНЧС.На момент госпитализации для проведения хирургического лечения упациентки сохранились боль, которая оценивалась по ВАШ на 4 балла, иограничение открывания рта до 11 мм.
Произведено МРТ-исследование и КЛКТисследование ВНЧС (рисунки 60 – 62), на которых отмечалось правильноеположение резко деформированных мыщелковых отростков с очагами резорбции,остеофитами исмещениедиффузным остеосклерозом особенно справа, сохраняющеесясуставныхдисков безрепозиции,ограничениеподвижностимыщелковых отростков, их остеосклероз и деформация. Суставные диски былирасположены уоткрываниирта,вершины ската суставного бугорка, малоподвижны придегенерированы,неправильнойформы.Прослеживалисьпризнаки перфорации диска в области его заднего полюса.
Биламинарная зонаопределялась усиленным сигналом, чтохронического воспалительного процесса. 83 характеризовало наличие вней84 Рисунок 60 – Пациентка К.МРТ ВНЧС справа.Рисунок 61 – Пациентка К.МРТ ВНЧС слева.Рисунок 62– Пациентка К.КЛКТ ВНЧС справа и слева.Под эндотрахеальным наркозом и местным обезболиванием была проведенаартроскопическая операция в объеме диагностической артроскопии верхнегосуставного пространства, нивелировка остеофитов мыщелкового отростка нижнейчелюсти машинным шейвером, коагуляция фиброзных разрастаний, спаек ипатологических сосудов холодноплазменным аблятором.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
