Диссертация (1173289), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Хорошо зарекомендовали себя магнитотерапия с по следующей лазеротерапией [159].Несмотря на ряд положительных моментов вышеуказанных методов [195,236], эффективность лечения патологии ВНЧС, особенно на поздних стадиях,только лишь консервативными способами представляется сомнительной. 22 23 В отношении использования инвазивных методик лечения ВНЧС при РЗимеются две взаимно противоположные точки зрения.
Одни исследователисчитают, что хирургические вмешательства у этих больных сопряжены с высокимриском обострения заболевания [37, 102, 105].Другиеописываютуспешноепроведениеразличныххирургическихвмешательств на суставах пациентов с РЗ [207, 238]. Также отмечается, чтонаибольшийпроцентуспехаимеютмалоинвазивныехирургическиевмешательства с соответствующей медикаментозной и окклюзионной терапией.Таким образом, на сегодняшний момент имеется дефицит информации поведению больных с патологией ВНЧС, возникшей на фоне РЗ.Можнопредположить, что оптимальным решением проблемы станет комплексныйподход к терапии с применением как консервативных, так и хир ургическихметодовлечения.Учитываяактивноевнедрениемалоинвазивных ималотравматичных методов хирургического лечения пациентов с патологиейВНЧС, очевидна необходимость исследования их эффективности и безопасностиу данной категории больных.
23 24 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯВ период с 2013 по 2016 гг. было обследовано и проведено лечение 64пациентов в возрасте от18 до64 лет с различными ревматическимизаболеваниями (РЗ), имевших патологию ВНЧС и удовлетворявших критериямвключения в исследование. Из них c ревматоидным артритом (РА) – 43 пациента,с псориатическим артритом (ПсА) –11, с системной красной волчанкой (СКВ) – 8,анкилозирующим спондилитом (АС) – 2.
Средний возраст больных составил35,6±11,2 лет. Большинство включенных в исследование пациентов были лицаженского пола (85%). Все больные обратились в клинику самостоятельно в связис наличием жалоб на боли и/или ограничение функции ВНЧС. У 60% пациентовдиагноз ревматического заболевания был установлен в ФГБНУ НИИР им.
В.А.Насоновой, у остальных – ревматологами других медицинских учреждений.Критерии включения:1. Наличие у пациента патологии ВНЧС.2. УстановленныйревматологомдиагнозРЗ встадииремиссии/низкойактивности.3. Неэффективность лечения с использованием ОСА.4. Наличие показаний к хирургическому лечению пациентов с заболеваниямиВНЧС.5. Добровольное согласие пациента на участие в исследовании/подписанноеинформированное согласие.Критерии невключения:1. Тяжелые и неконтролируемые с опутствующие заболевания, которые могутповлиять на оценку боли и повышают риск развития нежелательных явлений входе исследования.2. Общесоматические противопоказания к проведению хирургического лечения вусловиях специализированного стационара.3. Известная, в т.ч. на основании анамнеза, алкогольная или наркотическаязависимость.
24 25 4. Противопоказания к проведению МРТ.Показаниями к хирургическому лечению были приняты:1. Наличие ограничения открывания рта (≤30мм) и/или боли в области ВНЧС(≥1балла по ВАШ).2. Определение по результатам МРТ и КЛКТ признаков внутренних нарушенийВНЧС.Из 64 пациентов исследуемой группы у 54 пациентов (84,3%) былустановлен диагноз остеоартроз ВНЧС (М19.0 по МКБ-10) и у 10 пациентов былустановлен диагноз синдром болевой дисфункции, внутренние нарушения ВНЧС(К 07.6).Распределение пациентов в зависимости от стадии поражения ВНЧС поклассификации Wilkes представлено на рис. 1 Большинству пациентов – 40 чел.(62,5%) была установлена IV стадия поражения ВНЧС, 14 (21,9%) – V стадия, 10(15,6%) – III стадия. Преобладали наиболее тяжелые стадии поражения ВНЧС –IV, V (84,4%).14 10 III IV V 40 Рисунок 1 – Распределение пациентов в зависимости от стадии пораженияВНЧС по классификации WilkesТяжесть поражения ВНЧС по Wilkes у пациентов с различными РЗпредставлена в таблице 3.
Как видно из таблицы 3, вне зависимости от РЗ у всехпациентов наблюдалось схожее по степени тяжести поражение ВНЧС. 25 26 Таблица 3 – Тяжесть поражения ВНЧС по Wilkes у пациентов с различными РЗРевматическоезаболеваниеРевматоидный артрит(n=43)Псориатическийартрит(n=11)Системнаякраснаяволчанка (n=8)АС(n=2)III стадияпо Wilkes7(16,3%)IVстадияпо Wilkes27 (62,8%)V стадияпо Wilkes9(20,9%)2(18,2%)7(63,6%)2(18,2%)1(12,5%)4(50%)3(37,5%)020Всем пациентам на момент включения в исследование был проведен курслечения окклюзионно-стабилизирующим аппаратом.2.1 Методы клинического обследования пациентовВсе пациенты, включенные в исследование, были обследованы сиспользованием единых методик, включавших клинические и инструментальныеметоды обследования.
Результаты регистрировались в специально разработаннойклинической карте.2.1.1 Опрос пациента, сбор анамнезаПри опросе пациента учитывались субъективные жалобы на боль,дискомфорт,ограничениеоткрывания рта ,суставныешумы,нарушениеартикуляции. При сборе данных анамнеза определялись: время появления первыхсимптомов поражения ВНЧС, ранее проводимые методы обследования и лечения,в том числе длительность основного РЗ и его лечение. 26 27 2.1.2 Осмотр пациентаОсмотр включал оценку конфигурации лица и шеи, полости рта,артикуляции нижней челюсти.При осмотре полости рта у всех пациентов оценивалось: состояние зубов,слизистых оболочек, зева. Определялось точное значение величины открываниярта с помощью штангенциркуля (рис. 2), наличие нарушений в артикуляции приоткрывании рта – девиации, дефлексии, нарушение протрузионных движенийпутем визуальной оценки относительно измерительной шкалы стандартнойокклюзионной линейки.ВсемпроводиласьпальпацияобластиВНЧСсопределениемегоподвижности, наличия патологических шумов.У всех пациентов пальпировались мышцы, участвующие в артикуляции(жевательная, медиальная и латеральная крыловидные, двубрюшная, челюстноподъязычная и височные мышцы), а также мышцы шеи (грудино-ключичнососцевидная, атлантозатылочные, остистые и поперечные мышцы шейного отделапозвоночника).
При пальпации мышц определялось наличие дискомфорта,болезненности, гипертонуса, ограничение подвижности.Оцениваласьинтенсивностьболипомеждународной«вербальнойаналоговой шкале боли» (ВАШ) в покое и при открывании рта (приложение Б). 27 28 Рисунок 2 – Измерение величины открывания рта при помощи штангенциркуля.Всем участвовавшим в исследовании пациентам были проведены фото ивидео регистрации. Фоторегистрация включала всебя фотографии пациентаанфас, в профиль слева и справа, на 45 градусов слева и справа, с открытым изакрытым ртом, фотографию при измерении максимального открывания рта соштангенциркулем, фотографии зубных рядов в положении центральной окклюзииспереди слева и справа, в максимальном протрузионном положении справа ислева, при латеротрузии вправо и влево. Видеорегистрация проводилась приоткрывания и закрывания рта, протрузии, латеротрузии влево и вправо.2.2 Инструментальные методы обследования пациентов2.2.1 Рентгеновская компьютерная томографияС целью оценки тяжести патологического процесса и осуществленияпланирования объема хирургического вмешательства вобласти ВНЧС всемпациентам исходно проводилась конусно-лучевая компьютерная томография(далее КЛКТ).
28 29 КЛКТ ВНЧС проводилась на базе Ц С и ЧЛХ МГМСУ имени А.И.Евдокимова в отделении лучевой диагностики на конусно-лучевом компьютерномтомографе Gendex GXCB-500 в положении пациентов «сидя» с максимальнооткрытым изакрытым ртомнезависимымэкспертом-рентгенологом постандартной методике. С канирование осуществлялось коническими срезами сшагом в 0,2 см с последующей компьютерной 3D-реконструкцией.2.2.2 Магнитно-резонансная томография (МРТ)Для оценки мягкотканных структур ВНЧС каждому пациенту исходно и через 6месяцев после проведенного хирургического лечения была проведена МРТданного сустава .
МРТ проводилась в положении пациента с открытым изакрытым ртом. Исследование осуществлялось на аппарате Optima MR360Advance 1,5 Т производства компании General Electric .Оценка томограмм выполнялась по нижеуказанному протоколу.Методикаисследования.ИсследованиеВНЧСвыполнялосьбезпредварительной подготовки в положении пациента на спине.При исследовании ВНЧС использовалась квадратурная катушка малогодиаметра(10–12разрешенияссм) дляхорошимдостижения оптим альногосоотношениемсигнал/шум.пространственногоЦентркатушкипозиционировался на 1–2 см кпереди от наружного слухового прохода.Поскольку оба сустава функционируют как единое целое, и редковстречаютсясимметричныеизменения, прото колисследованиявключалобязательное изучение состояния обоих суставов.Сканирование начиналось при сомкнутых зубных рядах в положениипривычной окклюзии для определения положения суставной головки в суставнойямке, взаимоотношения суставного диска и мыщелка, а затем с открытым до 3 смртом для определения смещаемости суставного диска и мыщелка.По оптимальному скану, на котором четко визуализировалась головкамыщелкового отростка нижней челюсти, позиционировались косо-сагиттальные 29 30 пилотные сканы, необходимые для оптимизации положения зоны пресатурации(предварительного насыщения).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
