Диссертация (1173238), страница 16
Текст из файла (страница 16)
У 18/20(90,0 %) новорожденных послеоперационных осложнений не отмечалось, в 2(10,0%) случаев пациенты с врожденными пороками, развитием септическогосостояния погибли.Наиболее информативным в диагностике ОСЖ было полипозиционноесканирование линейным датчиком, при котором было возможно достоверноопределить их взаиморасположение с фрагментами кишечных петель, корректновизуализировать отсутствие стенки и оценить характер содержимого.Кроме того, у 14/20 (70,0 %) новорожденных эхографически были выявленыполиорганныеизмененияинфекционно-токсическогохарактера(гепатоспленомегалия, перифокальный отек стенок желчного пузыря, диффузныеизменения паренхимы почек). У 4 (20,0 %) новорожденных при УЗИ в В- ицветовом допплеровском режиме имели место выраженные структурные игемодинамические изменения паренхимы почек, расцениваемые как угрозаразвития острого почечного повреждения.
У 3 (15,0 %) пациентов, находившихсяна искусственной вентиляции легких, при УЗИ отмечались атипичные артефактыпо типу «хвоста кометы» и множественные В-линии от поверхности легких(интерстициальный легочный синдром).Диагностическая значимость эхографических признаков собственно ОСЖ вбрюшной полости на фоне энтероколита приводится в Таблице 25 (данные быличастично представлены в работе Е.
Б. Ольховой и Т. В. Мукасеевой, 2019) [19].96Таблица 25 – Параметры диагностической информативности эхографических признаков приотграниченных скоплениях жидкости в брюшной полости (данные частично приведены поОльховой Е. Б. и Мукасеевой Т. В., 2019) [19]ПризнакВстречаемостьПараметры диагностическойпризнака (n = 22)эффективности признака, %ИП ИО ЛП ЛОSeSpAcPVPPVNКруглая / овальнаяформаНеправильная форма324841913,622,220,83,455,8198424386,477,879,244,296,6Крупный/гигантскийразмерМалый / средний размер1252561054,548,149,217,683,91056521245,551,950,816,182,4Локализация справа945631340,941,741,512,577,6Локализация в 2областяхОднокамерное строение1173351150,067,664,623,986,91021871245,519,423,810,363,62-х или многокамерноестроениеТонкая/отсутствиестенкаДвухконтурная стенка1287211054,580,676,236,489,72248600100,044,453,826,8100,00872122080,666,9079,8Утолщенная стенка(от 3 до 5 мм)АнэхогенноесодержимоеСетчатая структурасодержимогоВзвесь/ сгустки впросветеПристеночныев/просветные кисты0812722075,062,3078,60792922073,160,8078,21282261054,575,972,331,689,1144860863,644,447,718,985,70882022081,567,7080,0Как видно из таблицы, типичным было отсутствие собственной стенки(Se=100,0 %), но дифференцировать этот эхосимптом от «тонкой стенки» унедоношенных младенцев крайне затруднительно, что определило невысокуюспецифичность эхосимптома.Эхосимптом«неправильнаяформа»имелприОСЖвысокуючувствительность (Se = 86,4 %) и достаточно высокую специфичность (Sp=77,8 %)[19].
Более чем в половине случаев (Se = 54,5 %) содержимое ОСЖ имело«сетчатую структуру». Эти ОСЖ были сложны для диагностики из-за сходства сЛАБ и осложненными КЯ с аналогичной структурой содержимого, и все же97признак «сетчатая структура или септы» имел достаточно высокую специфичность(Sp=75,9%).Практическианалогичныепоказателидиагностическойинформативности имел признак «многокамерное строение». Остальные признаки(небольшой размер, взвесь в просвете) по отдельности были неспецифичны.Таким образом, наиболее значимыми эхосимптомами для ОСЖ можносчитать:– отсутствие собственной стенки;– неправильную форму;– многокамерное строение;– сетчатая структура содержимого.Только анализ совокупности эхосимптомов (отсутствие стенки, «сетчатаяструктура», многокамерное строение, форма неправильная / неправильноокруглая) позволили провести корректную дифференциальную диагностику, а придругих нозологиях полное сочетание данных признаков не встречалось.Проведен анализ диагностической информативности группы наиболеезначимыхэхографическихсимптомов.Отобранынаиболеетипичныеэхографические симптомы:неправильная форма + тонкая (отсутствие) стенки + сетчатое содержимое.Эта совокупность признаков оказалась патогномоничной для ОСЖ(Sp=100%) при чувствительности в 45,5 %.
Добавление параметра «многокамерноестроение» резко снижало чувствительность совокупности признаков.Диагностическая модель, которая позволяет вычислить вероятность наличияОСЖ по эхопризнакам у детей первого полугодия жизни на основе бинарнойлогистической регрессии, подтверждает ранее полученные результаты. Для ОСЖ вэту модель вошли следующие коэффициенты: размер, количество полостей, тонкая/ отсутствие стенки, анэхогенное содержимое, сетчатая структура содержимого,пристеночные внутрипросветные кисты (Таблица 26).98Таблица 26 – Коэффициенты признаков и диагностическая информативность модели дляопределения вероятности наличия ОСЖ на основании бинарной логистической регрессииПараметрОСЖФорма–Размер1,576Локализация справа–Количество полостей20,018Тонкая / отсутствие стенки37,762Двухконтурная стенка–Анэхогенное содержимое–21,504Сетчатая структура содержимого–18,730Взвесь / сгустки в просвете–Пристеночные в/просветные кисты–36,908Чувствительность, %77,3Специфичность, %92,6Диагностическая точность, %90,0Мера полного вклада всех признаков, используемых в диагностическоймодели, может быть представлена следующим образом:z = 1,576 × (размер) + 20,018 × (количество полостей) + 37,762 ×× (тонкая / отсутствие стенки) – 21,504 × (анэхогенное содержимое) –– 18,730 × (сетчатая структура содержимого) – 36,908 ×× (пристеночные в/просветные кисты) – 60,118.Как видно из результатов регрессионного анализа, диагностическая модельопределения вероятности наличия ОСЖ имеет высокую диагностическуюинформативность, параметры которой составляют от 77,3 до 90,0 %.99Клинический пример 5Ребенок М., 3 сут, переведен из отделения выхаживания недоношенных сподозрением на перфорацию полого органа.
Недоношенность, 35 неделя гестации.При поступлении состояние тяжелое. Живот вздут, стул отсутствовал.При УЗИ: у нижнего края левой доли печени – отграниченное скоплениегетерогенного содержимого размером до 30 х 40 мм, в виде насыщеннойдисперсной взвеси, нежных сгустков (Рисунок 12). Заключение: эхо-признакиэнтероколита (прикрытая перфорация?).абвРисунок 12 – Отграниченное скопление в брюшной полости при энтероколите: а – внешний видпациента; б, в – фрагменты ОСЖ в брюшной полости (стрелки), содержимое «сетчатое» игетерогенноеРебенокполучалкомплексноелечение(антибактериальное,противовоспалительное, симптоматическое).
Оперирован, выполнена ревизиябрюшной полости и резекция некротизированного фрагмента кишки с выведениемэнтеростомы. При УЗИ на 14 сутки – отграниченных патологических скоплений невыявлено. Послеоперационных осложнений не отмечалось.Данное клиническое наблюдение демонстрирует сложности эхографическойдифференциальной диагностики ОСЖ в брюшной полости с другими КОБП,имеющими сходное эхографическое представительство. Выявление ОСЖ в данномнаблюдении требовало дифференциальной диагностики с осложненной КЯ сдисперсной взвесью и септами в просвете.
Полипозиционное сканированиелинейным датчиком позволило корректно оценить отсутствие стенки, что в100сочетании с гетерогенным содержимым позволило диагностировать ОСЖ вбрюшной полости.Динамическое УЗИ проводилось, в среднем, через 1, 3 суток с моментагоспитализации, в дальнейшем – по индивидуальным показаниям.
К моментувыписки (перевода) у выживших пациентов эхо-признаков патологическихскоплений в брюшной полости не отмечалось.В 19 случаях диагностированных эхографически ОСЖ их наличиеподтвердилось интраоперационно. В 1 случае имел место ложноположительныйрезультат УЗИ: интраоперационно была выявлена ЛАБ. В 3 случаях скопления вбрюшной полости не были диагностированы при УЗИ: в 2 случаях многокамерныеОСЖ были ошибочно расценены, как ЛАБ, 1 скопление неправильно-округлойформы с «сетчатой структурой» содержимого было ошибочно принято заосложненную КЯ, диагноз был поставлен интраоперационно.4.5.Прочие кисты и кистоподобные образования брюшной полостиПо данным методов верификации прочие КОБП имели место в 26 случаях у25 детей: 9 случаев гидро(метро)кольпоса, 7 кист при синдроме Куррарино, 7случаев гнойного псоита и кровоизлияний в ППМ, 3 кисты урахуса.
В этой группеКОБП УЗИ позволило корректно определить их наличие в 25 случаях: 9 случаевгидро(метро)кольпоса, 6 кист при синдроме Куррарино, 7 случаев поражения ППМ,3 кисты урахуса.В Таблице 27 представлены данные анамнеза пациентов с прочими КОБП.Как и в большинстве других групп пациентов, акушерский анамнез большинствадетей был неосложненным: доношенными родились 24 ребенка, в единичныхслучаях имела место внутриутробная инфекция, хронические воспалительныезаболевания матерей, хроническая внутриутробная гипоксия или нетяжелые случаидругой патологии беременных (анемия, токсикоз нетяжелой степени и прочие).101Таблица 27 – Данные анамнеза пациентов с прочими кистами и кистоподобными образованиямибрюшной полостиНозология Гидрометрокольпос Кисты при синдромеГнойный псоит иДанныеКурраринокровоизлияние вАнамнезаППМ, кисты урахусаСрок гестацииДоношенные – 9Доношенные – 6Доношенные – 9Недоношенный – 1АкушерскоНе отягощенНе отягощенМедицинскийгинекологическийаборт – 1анамнез материХроническиеНосительство вирусаКандидозныйХроническийзаболеванияпростого герпеса – 1кольпит – 1пиелонефрит – 2матери,Токсоплазмоз – 1Кандидозныйносительствокольпит – 1инфекцииПатологическоеАнемияТоксикоз легкойПовышениетечениебеременных – 1степени – 1артериальногобеременностидавления – 1Отеки – 3Патология плодаХроническаяХроническаяХроническаявнутриутробнаявнутриутробнаявнутриутробнаягипоксия – 3гипоксия – 2гипоксия – 6СпособЕстественныеЕстественныеЕстественныеродоразрешенияроды – 7роды – 6роды – 8Кесарево сечение – 2КесаревоКесарево сечение – 1сечение – 1СостояниепациентовСредней тяжести – 5Тяжелое – 4Средней тяжести – 3Тяжелое – 3Очень тяжелое – 1Средней тяжести – 7Очень тяжелое – 2От естественных родов был 21 ребенок (84 %), остальные – кесарево сечение.Состояние пациентов в 15/25 (60,0 %) случаев оценивалось как средней тяжести, в10/25 (40,0 %) случаев пациенты находились в тяжелом или очень тяжеломсостоянии,котороепреимущественнобылообусловленозначительнойкомпрессией органов малого таза крупным или гигантским КОБП.4.5.1.
ГидрометрокольпосВовсех9гидро(метро)кольпос,верификации.случаяхпривпоследствииУЗИбылкорректноподтвержденныйдиагностированданнымиметодов102Все пациенты родились доношенными, в 2/9 (22,2 %) случаев имело местоКесарево сечение. Состояние 5/9 (55,6 %) пациентов оценивалось как среднейтяжести. В тяжелом состоянии находились 4/9 (44,6 %) новорожденных. Из них у2 девочек отмечалась клиническая картина инфравезикальной обструкциимочевыводящих путей, у 1 новорожденной имел место инфицированныйгидрометрокольпос половины удвоенного атрезированного влагалища, у другойноворожденной – удвоение матки и клоака.У 4 (44,4 %) девочек при клиническом исследовании выявлялосьпальпируемое образование брюшной полости.
У 3 (33,3 %) девочек снеперфорированным гименом были выявлены аномалии мочевыводящих путей(агенезия почки, обструктивный мегауретер, L-образная почка). У 1 (11,1 %)новорожденной с гидрометрокольпосом отмечалась атрезия ануса.У 4 девочек выполнена гименотомия. Новорожденной с воспалительнымиизменениями половины атрезированного удвоенного влагалища выполненодренирование полости матки. В 1 (11,1 %) случае новорожденной выполненаоперация по поводу атрезии ануса.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
