Диссертация (1173238), страница 14
Текст из файла (страница 14)
В связи с высокой вероятностью спонтанного регресса неосложненныхКЯ размером 4–5 см и менее, проводились консервативное лечение и динамическоенаблюдение (в том числе, эхографический контроль в течение 6–12 месяцев). Припроведении динамического УЗИ в 12/24 (50 %) случаев при неосложненных КЯотмечалось уменьшение размера (до полного регресса кисты) в течение первых 2месяцев жизни ребенка, в 7 случаях имел место регресс КЯ в течение первых 6–8месяцев жизни, длительный катамнез 5 детей не известен.При эхографическом контроле в динамике (верификация «временем») в 1случае неосложненная КЯ с дисперсной взвесью в просвете была ошибочнопринята за осложненную КЯ, диагноз подтвержден на фоне спонтанного регрессаКЯ в течение 2 месяцев.
В 1 случае имел место ложноположительный результатУЗИ:кистаприсиндромеКуррарино,подтвержденнаяприинтраоперационно, была ошибочно расценена как неосложненная КЯ.МРТи824.2.ЭнтерокистыИз 18 энтерокист УЗИ позволило их правильно диагностировать в 17 случаях.Девочек было большинство: 13/18 (72,2 %), мальчиков – 5/18 (27,8 %),причина гендерного неравенства неясна. В Таблице 18 представлены данныеанамнеза пациентов с энтерокистами.Таблица 18 – Данные анамнеза пациентов с энтерокистамиСрок гестацииДоношенные – 18Акушерско-гинекологическийанамнез материХронические заболеванияматери, носительство инфекцииПатологическое течениебеременностиПатология плодаСпособ родоразрешенияСостояние пациентов«Замершая беременность» – 1Хронический цистит – 1Хронический пиелонефрит – 1Хламидиоз – 1Токсикоз легкой степени – 3Незначительное повышение артериального давления – 1Отеки – 1Хроническая внутриутробная гипоксия – 3Острая внутриутробная гипоксия – 1Естественные роды – 17Кесарево сечение – 1Средней тяжести – 13Тяжелое – 5Все пациенты были доношенными, из них 17/18 (94,4 %) родились врезультате самостоятельных родов.
В 1/18 (5,6 %) случае у матери пациента имеламесто«замершаябеременность»ванамнезе.Хроническиезаболевания(пиелонефрит, цистит), а также носительство инфекции (хламидиоз) былизафиксированы у 3/18 (16,7 %) матерей новорожденных.В 13/18 (72,2 %) случаев состояние пациентов оценивалось как среднейтяжести. В 5/18 (27,8 %) случаев пациенты с клинической картиной парциальнойкишечной непроходимости находились в тяжелом состоянии. Из них у 3 пациентовинтраоперационноподтвержденперекрутфрагментакишки,несущегоэнтерокисту, у 2 пациентов имела место внутрипросветная локализацияэнтерокисты.При клиническом исследовании у 15/18 (83,3 %) младенцев отмечался отказот кормления.
Изменения поведения (вялость или крик) были зафиксированы у8314/18 (77,8 %) пациентов. У 13/18 (72,2 %) детей отмечались срыгивание или рвота.В 2/18 (11,1 %) случаев энтерокисты были выявлены при физикальном осмотре(симптом «пальпируемой опухоли»). В 11/18 (61,1 %) случаев пациентамвыполнены обзорные рентгенограммы брюшной полости, не выявившие наличиеКОБП, но позволившие заподозрить кишечную непроходимость у 4 пациентов.Диагностическая значимость отдельных эхопризнаков при энтерокистахприводится в Таблице 19 (данные были частично представлены в работе Е.
Б.Ольховой и Т. В. Мукасеевой, 2019) [19].Таблица 19 – Параметры диагностической информативности эхопризнаков при энтерокистах(данные частично приведены по Ольховой Е. Б. и Мукасеевой Т. В., 2019) [19]ПризнакВстречаемостьПараметры диагностическойпризнака (n = 18)эффективности признака, %ИП ИО ЛП ЛОSeSpAcPVPPVNКруглая/овальная форма154072383,335,742,317,293,0Неправильная форма372401516,764,357,76,982,8Крупный/гигантскийразмерМалый/средний размер549631327,843,841,57,479,0136349572,256,358,520,992,6Локализация справа145458477,848,252,319,493,1Локализация в 2областяхОднокамерное строение16745175,659,852,32,279,8173280194,428,637,717,596,918032175,671,462,33,082,50308218026,823,1062,51810930100,097,397,785,7100,00852718075,965,4082,5689231233,379,573,120,788,10743818066,156,9080,4125062666,744,647,716,289,30922018082,170,8083,62-х или многокамерноестроениеТонкая / отсутствиестенкиДвухконтурная стенкаУтолщенная стенка(от 3 до 5 мм)АнэхогенноесодержимоеСетчатая структурасодержимогоВзвесь / сгустки впросветеПристеночныев/просветные кисты84Как видно из таблицы, признак «двухконтурная стенка» имел абсолютнуючувствительность и отрицательную прогностичность с соответственно оченьвысокимиостальнымипараметрамидиагностическойинформативности.Высокочувствительными эхосимптомами были: круглая / овальная форма; малый /средний размер; локализация справа; однокамерное строение [19].Характер содержимого кисты хуже поддается анализу: в трети случаев он быланэхогенным (низкочувствительный, но высокоспецифичный признак с высокойотрицательной прогностичностью), у остальных 2/3 пациентов в просветеэнтерокисты были сгустки и взвесь, но специфичность этого признака мала(44,6%).Таким образом, основными эхографическими симптомами энтерокист можносчитать:– округлую форму;– небольшие размеры;– правостороннюю локализацию;– двухконтурную стенку;– однокамерное строение.При этом именно двухконтурная стенка была наиболее значимымэхографическим симптомом, остальные эхопризнаки по отдельности имели тольковспомогательное значение.Диагностическая модель, которая позволяет вычислить вероятность наличияэнтерокист у детей первого полугодия жизни по эхопризнакам на основе бинарнойлогистической регрессии, подтверждает ранее полученные результаты.
Дляэнтерокист в эту модель вошли следующие коэффициенты: размер, количествополостей, двухконтурная стенка, пристеночные внутрипросветные кисты (Таблица20).85Таблица 20 – Коэффициенты признаков и диагностическая информативность модели дляопределения вероятности наличия энтерокист на основании бинарной логистической регрессииПараметрЭнтерокистыФорма–Размер32,021Локализация справа–Количество полостей–17,548Тонкая / отсутствие стенки–Двухконтурная стенка53,242Анэхогенное содержимое–Сетчатая структура содержимого–Взвесь / сгустки в просвете–Пристеночные в/просветные кисты–19,451Чувствительность, %100,0Специфичность, %99,1Диагностическая точность, %99,2Мера полного вклада всех признаков, используемых в модели, может бытьпредставлена следующим образом:z = 32,021 × (размер) – 17,548 × (количество полостей) + 53,242 ×× (двухконтурная стенка) – 19,451 × (пристеночные в/просветные кисты) –– 66,105.Как видно из результатов регрессионного анализа, диагностическая модельопределения вероятности наличия энтерокист имеет высокую диагностическуюинформативность, параметры которой составляют от 99,1 до 100,0 %.Клинический пример 3Мальчик М., 3 сут, переведен из роддома в хирургическое отделениеноворожденных.
При антенатальном УЗИ на 37 неделе выявлено кистозноевключение в животе плода около 4 см в диаметре. При поступлении состояние86средней тяжести. При УЗИ: справа выше пупка определяется кистозное включениеразмером около 36 х 22 мм, неправильно-овальной формы, со слоистой стенкой,идентичной по строению стенке кишки (Рисунок 9). Приводящая кишкадилатирована до 2 см, с гетерогенным содержимым в просвете и егомаятникообразными перемещениями.
В просвете кистозного включения – взвесь имелкие сгустки. В стенке кистозного образования визуализируется сосудистыйрисунок при допплеровском исследовании. Заключение: эхо-признаки частичнойкишечной непроходимости на фоне энтерокисты.абвРисунок 9 – Внутрипросветная энтерокиста: а, б – энтерокиста в В-режиме, продольный ипоперечный сканы; в – при сканировании в режиме ЦДК в стенке энтерокисты прослеживаетсясосудистый рисунокНа фоне консервативных мероприятий пассаж по желудочно-кишечномутракту нормализован.
На 17 сутки жизни ребенок оперирован, выполнено удалениекистозногообразования,интраоперационныенаходкисоответствовалиэхографическому заключению. При УЗИ органов живота на 7-е сутки послеоперации эхопризнаков организованных патологических включений и структурныхизменений в брюшной полости не выявлено. Ребенок выписан домой свыздоровлением.Таким образом, высокоразрешающее УЗИ позволило визуализироватьслоистый характер стенки, а анализ совокупности эхографических симптомовпозволил достоверно диагностировать наличие энтерокисты.ДинамическоеУЗИпроводилось,всреднем,на3суткиивпослеоперационном периоде.
При подозрении на кишечную непроходимость,87также в послеоперационном периоде частота УЗИ определялась индивидуально. В3 случаях энтерокист с воспалительными изменениями на фоне проведенияантибактериальной терапии отмечалось уменьшение диаметра энтерокист через 1неделю, сопровождавшееся снижением количества дисперсного компонента впросвете до анэхогенной структуры содержимого (Рисунок 10).абвгдеРисунок 10 – Энтерокисты при УЗИ и интраоперационно:а – энтерокиста малого диаметра, б – уменьшение диаметра энтерокисты при УЗИ через 1 неделю(регресс воспалительных изменений), в – опорожненная в просвет кишки энтерокиста соспавшимся просветом через 4 недели; г – интраоперационное фото: крупная энтерокиста сраспластанной по ней петлей кишки; д – рентгенологические признаки кишечнойнепроходимости у младенца с энтерокистой; е – перекрут и некроз участка кишечника у младенцас энтерокистой (между стрелками)Данные изменения соответствовали регрессу воспалительных изменений иопорожнению энтерокист в просвет кишки.
Через 1 месяц энтерокистывизуализировались как спавшаяся полость неправильной формы.88Все 18 детей с энтерокистами оперированы. В 1 случае (ложноотрицательныйрезультат) энтерокиста была ошибочно расценена эхографически, как осложненнаяКЯ с двухконтурной структурой стенки, диагноз поставлен интраоперационно. Ещев 2 случаях имели место ложноположительные результаты УЗИ: интраоперационнобыли выявлены осложненные КЯ (антенатальный перекрут, некроз).4.3.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
