Диссертация (1173238), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Для этого анализа были отобраны наиболее типичные совокупностиэхографических характеристик, обладающие Se и Sp более 50 % одновременно.Параметр «локализация в 2 и более областях» был исключен, как фактическидублирующий «крупные и гигантские размеры». Таким образом, проанализированадиагностическая информативность группы признаков:крупный размер + толстая стенка + взвесь, сгустки в просвете.Эта совокупность признаков оказалась патогномоничной для осложненныхКЯ (Sp = 100 %) при 50 %-ной чувствительности.Диагностическая модель, которая позволяет вычислить вероятность наличияосложненных КЯ по эхопризнакам у детей первого полугодия жизни на основебинарной логистической регрессии, подтверждает ранее полученные результаты(Таблица 15).Таблица 15 – Коэффициенты признаков и диагностическая информативность модели дляопределения вероятности наличия осложненных КЯ на основании бинарной логистическойрегрессииПараметрОсложненные КЯФорма–6,329Размер–2,508Локализация справа3,354Количество полостей–Тонкая / отсутствие стенки–2,939Двухконтурная стенка–4,347Анэхогенное содержимое–Сетчатая структура содержимого5,130Взвесь / сгустки в просвете3,343Пристеночные внутрипросветные кисты–Чувствительность, %75,0Специфичность, %99,0Диагностическая точность, %93,874Для осложненных КЯ в эту модель вошли следующие коэффициенты: форма,размер, локализация справа, тонкая / отсутствие стенки, двухконтурная стенка,«сетчатая структура» содержимого и взвесь в просвете.
Мера полного вклада всехпризнаков, используемых в модели, может быть представлена следующимобразом:z = –6,329 × (форма) – 2,508 × (размер) + 3,354 × (локализация справа) –– 2,939 × (тонкая / отсутствие стенки) – 4,347 × (двухконтурная стенка) ++ 5,130 × (сетчатая структура содержимого) + 3,343 ×× (взвесь / сгустки в просвете) + 6,324.Как видно из результатов регрессионного анализа, решающие правила дляопределениявероятностиналичияосложненныхКЯимеютвысокуюдиагностическую информативность, параметры которой составляют от 75 до 99 %.Клинический пример 1Новорожденная К., переведена из роддома в стационар в возрасте 19 часов снаправительнымдиагнозом«объемноеобразованиебрюшнойполости,предположительно – киста яичника». Антенатально на 34 неделе выявленокистозное образовние до 50 мм в диаметре.При поступлении: состояние новорожденной средней тяжести, пальпаторнопатологических образований брюшной полости не определяется.При УЗИ: справа в животе определяется кистозного вида включениенеправильно-округлой формы размером 47 х 25 мм, толстостенное (стенканеравномерной толщины от 3 до 5 мм), с гетерогенным содержимым в виде септыи взвеси, формирующей осадок (Рисунок 7).
При допплеровском исследованиисосудистый рисунок в просвете и стенке кисты не определяется. Заключение: эхопризнаки кисты яичника (правого?), предположительно – состояние послеантенатального перекрута.На обзорной ренгенограмме брюшной полости кистозное образование неопределялось. При повторном УЗИ на 14 сутки: в проекции правого яичника –75овальной формы включение размером 48 х 25 мм, с септой и дисперсной взвесью впросвете,безпризнаковкровотокапридопплеровскомисследовании,расцениваемое как киста яичника, предположительно – состояние послеантенатального перекрута.абвгдРисунок 7 – Осложненная КЯ: а – обзорная рентгенограмма брюшной полости, КЯ неопределяется; б – взвесь, осадок и септа в просвете КЯ; в – сосудистый рисунок в стенке КЯ неопределяется; г, д – этапы эндоскопического удаления кисты (стрелки): киста выделена,пунктирована, ее содержимое удаленоС учетом клинических данных девочка была выписана, рекомендованоконтрольное обследование через 2 недели.
Госпитализирована повторно в возрасте49 суток (по воле родителей). В возрасте 51 суток выполнено удаление кистозногообразования, интраоперационно верифицирована перекрученная на 360° кисталевого яичника размером до 5 см, содержимое – взвесь грязно-серого цвета.Ребенок выписан на 7 сутки после операции с выздоровлением.76Таким образом, УЗИ позволило быстро и точно оценить совокупностьэхографических симптомов (крупный размер, неравномерно утолщенная стенка,взвесь, септа в просвете), диагностировать наличие осложненной КЯ и определитьнеобходимость отсроченного оперативного лечения.Динамическое УЗИ проводилось, в среднем, на 3, 7 сутки с моментагоспитализации, далее – по индивидуальным показаниям в зависимости отвыбранной тактики ведения.В 2 случаях зафиксированы ложноотрицательные результаты УЗИ:осложненные КЯ небольших размеров с двухконтурной стенкой были ошибочнорасценены, как энтерокисты, диагноз был поставлен интраоперационно.В 3 случаях имели место ложноположительные результаты:– в 1 случае за осложненную КЯ была ошибочно принята тонкостеннаянеосложненная КЯ со взвесью в просвете, при УЗИ в динамике достовернопрослеживался ее регресс;– в 1 случае имело место многокамерное ОСЖ в брюшной полости с«сетчатой структурой» содержимого, подтвержденное интраоперационно;– в 1 случае интраоперационно была выявлена энтерокиста.4.1.2.
Неосложненные кисты яичниковИз 24 неосложненных КЯ корректная эхографическая диагностика имеламесто в 23 случаях.Все девочки (24/24, 100 %) были доношенными, родились в результатеестественных родов. У 3/24 (12,5 %) матерей пациентов имели местогинекологические заболевания (КЯ, полип эндометрия), в 1 (4,2 %) случаезафиксировано носительство вируса герпеса.
Нетяжелая патология беременности(минимальноеповышениеартериальногодавления,анемиябеременных)отмечалась у 2/24 (8,3 %) матерей пациентов. Во всех случаях состояние детейоценивалось как средней тяжести. При физикальном исследовании крупныенеосложненные КЯ были выявлены в 3/24 (12,5 %) случаев.
Симптоматика77неосложненных КЯ была неспецифичной: у 5/24 (20,8 %) детей отмечалосьсрыгивание, у 4/24 (16,6 %) пациентов – отказ от кормления, у 4/24 (16,6 %)пациентов – изменения поведения (сонливость или возбуждение). В большинствеслучаев изменений в состоянии детей не отмечалось. Обзорные рентгенограммыбрюшной полости, проведенные 2/24 (8,3 %) детям, не позволили визуализироватьКЯ.
В Таблице 16 приводятся параметры информативности отдельных эхопризнаков при неосложненных КЯ (данные были частично представлены в работеЕ. Б. Ольховой и Т. В. Мукасеевой, 2019) [19].Таблица 16 – Параметры диагностической информативности эхографических признаков принеосложненных КЯ (данные частично приведены по Ольховой Е. Б. и Мукасеевой Т. В., 2019)[19]ПризнакВстречаемостьПараметры диагностическойпризнака (n = 24)эффективности признака, %ИП ИО ЛПЛОSeSpAcPVP PVNКруглая / овальнаяформаНеправильная форма2443630100,040,651,527,6100,00634324059,448,5072,4Крупный / гигантскийразмерМалый / средний размер947591537,544,343,113,275,8155947962,555,756,924,286,8Локализация справа154957962,546,249,220,884,5Локализация в 2областяхОднокамерное строение767391725,063,256,915,279,82433730100,031,143,824,7100,00733324068,956,2075,32448580100,045,355,429,3100,00852124080,265,4077,90792724074,560,8076,71289171250,083,977,741,488,10683824064,252,3073,923472228,333,327,72,760,7129881250,092,584,660,089,12-х или многокамерноестроениеТонкая / отсутствиестенкиДвухконтурная стенкаУтолщенная стенка(от 3 до 5 мм)АнэхогенноесодержимоеСетчатая структурасодержимогоВзвесь / сгустки впросветеПристеночныев/просветные кисты78Как видно из полученных данных, абсолютную чувствительность имелиэхографические симптомы «круглая / овальная форма», «однокамерное строение»и «тонкая стенка», но специфичность этих симптомов была невысока, составляяоколо30–45%.Высокоспецифичными былиэхосимптомы«анэхогенноесодержимое» и «пристеночные внутрипросветные кисты», но чувствительность ихсоставлялавсегооколо50%.Такимобразом,наиболеезначимымиэхографическими симптомами неосложненных КЯ можно считать:– круглую / овальную форму;– однокамерное строение;– тонкую стенку;– анэхогенное содержимое;– внутрипросветные пристеночные кисты.Клинический пример 2Девочка М., 3 сут, переведена из роддома в хирургическое отделениеноворожденных.
Антенатально на 35 неделе беременности выявлено кистозноеобразование в животе плода около 50 мм в диаметре, заподозрена киста яичника.При поступлении: состояние новорожденной средней тяжести. Соматическийстатус – без особенностей, пальпаторно патологических образований брюшнойполости не определяется. Анализы крови и мочи без изменений.При УЗИ: в нижних отделах живота несколько правее средней линииопределяется кистозное включение размерами около 53 х 42 мм, округлой формы,тонкостенное, с жидкостным содержимым и пристеночными внутрипросветнымикистами до 4 мм в диаметре, расцениваемое как киста яичника (Рисунок 8).
Придопплеровском исследовании прослеживается сосудистый рисунок в ткани яичникаи в стенке кистозного образования. Контрлатеральный яичник не определяется.Матка визуализирована, эхографически не изменена. Заключение: эхопризнакикисты яичника справа (?), предположительно – неосложненной. При УЗИ на 14 и39 сутки – положительная эхографическая динамика (уменьшение диаметракистозного образования до 40 мм через 14 сут и до 19 мм на 39 сутки).79абвРисунок 8 – Неосложненная КЯ: а – определяются пристеночные внутрипросветные кисты(стрелки); б – сосудистый рисунок прослеживается в ткани яичника и в стенке пристеночнойвнутрипросветной кисты; в – УЗИ через 2 недели, положительная эхографическая динамика ввиде уменьшения размера кистыРебенок выписан с рекомендацией динамического УЗИ через 1 месяц. Приповторном УЗИ в стационаре через 1 месяц в проекции правого яичникаопределялось кистозное образование размером до 19 х 8 мм.
При УЗИ через 3месяца кистозное образование полностью регрессировало.Такимобразом,высокоразрешающеесканированиепозволиловизуализировать типичные эхографические признаки неосложненной КЯ. Это, всовокупности с данными клинического обследования пациентки, позволиловыработать консервативную тактику ведения и эхографически зафиксироватьполный регресс кисты.Анализируя всю совокупность пациентов с КЯ (28 осложненных и 24неосложненных), удалось достоверно показать, что осложненные КЯ, в среднем,крупнее и их диаметр составляет 4,96 ± 0,26 (3,0–8,0) см. Диаметр неосложненныхКЯ достигает, в среднем, 3,81 ± 0,33 см(1,3–8,0 см), различие в диаметрахдостоверное (p < 0,01 по t-критерию Стьюдента и по U-критерию Манна-Уитни).Однако, детально анализируя этот параметр (размер) для кист яичника, приходитсясделать вывод, что абсолютным признаком неосложненных КЯ является диаметрменее 3 см (9/24), в то время как более крупные размеры (3–8 см) типичны как длянеосложеннных (15/24), так и для осложненных (28/28) КЯ: облака распределениязначений полностью перекрывают друг друга.80Такжеинтересенанализдиагностическойинформативностигруппэхографических симптомов.
Для когорты пациентов с неосложненными КЯ по ужеперечисленным признакам была отобрана совокупность всего 2 эхографическихсимптомов:тонкая стенка + анэхогенное содержимое.Эта совокупность признаков оказалась патогномоничной для неосложненныхКЯ (Sp = 100 %) при 50 %-ной чувствительности (12/24 пациентов).Диагностическая модель, которая позволяет вычислить вероятность наличиянеосложненных КЯ по эхопризнакам у детей первого полугодия жизни на основебинарной логистической регрессии, подтверждает полученные результаты. В этумодель вошли следующие коэффициенты: количество полостей, тонкая /отсутствие стенки, анэхогенное содержимое, пристеночные внутрипросветныекисты (Таблица 17).Таблица 17 – Коэффициенты признаков и диагностическая информативность модели дляопределения вероятности наличия неосложненных КЯ на основании бинарной логистическойрегрессииПараметрНесложненные КЯФорма–Размер–Локализация справа–Количество полостей–21,881Тонкая / отсутствие стенки21,601Двухконтурная стенка–Анэхогенное содержимое22,311Сетчатая структура содержимого–Взвесь / сгустки в просвете–Пристеночные в/просветные кисты22,311Чувствительность, %100,0Специфичность, %98,1Диагностическая точность, %98,581Мера полного вклада всех признаков, используемых в модели, может бытьпредставлена следующим образом:z = –21,881 × (количество полостей) + 21,601 ×× (тонкая / отсутствие стенки) + 22,311 × (анэхогенное содержимое) ++ 22,311 × (пристеночные в/просветные кисты) – 19,546.Как видно из результатов регрессионного анализа, решающие правила длявычисления вероятности наличия неосложненных КЯ по эхопризнакам имеютвысокую диагностическую информативность, параметры которой составляют от98,1 до 100,0 %.Повторное (в динамике) УЗИ при неосложненных КЯ менее 4–5 см вдиаметре (без признаков некроза, перекрута) выполнялось, в среднем, на 7 и 28сутки с момента первого исследования; при неосложненных КЯ крупнее 4–5 см вдиаметре, в среднем, на 3 сутки, затем – раз в 7–10 сутки в зависимости от динамикипроцесса.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
