Диссертация (1173220), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Опухоль погружена в контейнер. Выполнена экстраперитонизация с использованием клипов Hem-o-lock. Контейнер с опухолью извлечениз брюшной полости через отверстие постановки 2-го троакара. Выполнена постановка дренажа. Йод. Асептическая наклейка. Кровопотеря 600.
Продолжительность операции 120 минут.Рисунок 30. Выделены почечные сосудыРисунок 31. Интраоперационная оценка краев резекции.Гистологическое заключение операционного материала: Почечно–клеточный рак левой почки, светлоклеточный вариант. Ядерный полиморфизм 1-2 степени по Фурману. Край резекции без признаков опухолевого роста. Инвазии в жировую капсулу не обнаружено. Прорастания в псевдокапсулу не обнаружено.90Послеоперационный период – потребовалось назначение гемостатичекихпрепаратов, переливание одной дозы эритроцитарной массы. Продолжительностьгоспитализации 10 дней. При выписке состояние пациента удовлетворительное,клинико-лабораторные анализы в пределах нормы.Клинический пример №4 (кластер 4)Пациентка В.
1959 г.р. поступила в урологическое отделение ГКБ им. Спасокукоцкого С.И.Жалобы на дискомфорт в поясничной области справа.Из анамнеза известно, что пациентка страдает гипертонической болезнью.Оперативные вмешательства в анамнезе: аппендэктомия от 1985г. Проходила обследование в поликлинике, по данным УЗИ выявлено образование нижнего сегмента правой почки размерами 70х72 мм.Данные обследования.УЗИ почек: в нижнем сегменте правой почки определяется образование размером около 70 мм в диаметре. ЧЛС не расширена.
Левая почка без особенностей.По данным МСКТ с контрастированием. В нижнем сегменте правой почки по передней поверхности определяется образование, активно накапливающее контрастный препарат, плотностью до 28 ед. HU в нативную и до 118 ед.HU в артериальную фазу. Размером 63 х 76 мм. Опухоль деформирует ЧЛС. Данных залимфаденопатию не получено (Рисунок 32, Рисунок 33).91Рисунок 32. Опухоль правой почки.
Фронтальная проекцияРисунок 33. Опухоль правой почки. Аксиальная проекцияПо данным нефрометрических шкал: ABC – категория 3S, по шкале RENAL10a баллов – высокий риск.Клинико-лабораторные анализы: в пределах нормы.Диагноз: опухоль правой почки T2аN0M0.Сопутствующий диагноз: Гипертоническая болезнь.10.02.2016 операция лапароскопическая резекция правой почки.Протокол операции № 2.92В положении пациентки на левом боку под эндотрахеальным наркозом выполнена стандартная постановка лапароскопических портов. 12 мм оптическийтроакар устанавливается на 3 см выше пупка по параректальной линии справа.
5мм троакар устанавливается в точке середины расстояния между верхне-переднимгребнем подвздошной кости справа и пупком. 11 мм троакар проводится в точкепересечения передне-подмышечной линии и правой реберной дуги. На 2 см нижемечевидного отростка проведен 5мм троакар для осуществления тракции печени.При использовании биполярной коагуляции осуществлен доступ в забрюшинноепространство. При обзорной лапароскопии визуализируется образование правойпочки.
Двенадцатиперстная кишка отведена вниз, визуализирована нижняя полаявена, почечная вена. Выделена правая гонадная вена, последняя клипирована (Рисунок 34). Произведено выделение основной почечной артерии (Рисунок 35). Последняя взята не резиновый турникет. Почка выделена по передней и задней поверхности.Точечно намечена зона предполагаемой резекции. Артериальный ствол пережат сосудистым зажимом типа «Бульдог» (Рисунок 36). Произведена резекцияопухоли (Рисунок 37). Ложе опухоли ушито непрерывным швом Vicril 3/0 и 2/0 cиспользованием техники скользящего клипа.
Сосудистый зажим снят. Время ишемии 36 мин (Рисунок 38). Опухоль погружена в контейнер. Выполнена экстраперитонизация с использованием клипов Hem-o-lock. Контейнер с опухолью извлечен из брюшной полости через отверстие постановки 2-го троакара. Выполненапостановка дренажа. Йод. Асептическая наклейка. Кровопотеря 700. Продолжительность операции 160 минут.93Рисунок 34. Правая гонадная вена клипирована.Рисунок 35.
Выделена основная почечная артерияРисунок 36. Основной почечный ствол пережат сосудистым зажимом94Рисунок 37. Этап резекции правой почки.Рисунок 38. Финальный видГистологическое заключение операционного материала: почечно–клеточный рак левой почки, светлоклеточный вариант.
Ядерный полиморфизм 1-2 степени по Фурману. Край резекции отрицательный. Инвазии в жировую капсулу необнаружено. Прорастания в псевдокапсулу не обнаружено.Послеоперационный период – назначение гемостатических препаратов, усиленная инфузионная терапия. Продолжительность госпитализации 10 дней. Привыписке состояние пациента удовлетворительное, клинико-лабораторные анализы в пределах нормы.Клинический пример №5 (кластер 4)Пациент Д. 1953 г.р.
поступил в урологическое отделение ГКБ им. Спасокукоцкого С.И.95Жалобы на периодические боли в поясничной области слева.Из анамнеза известно, что пациент страдает гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца, мочекаменной болезнью. Оперативные вмешательства в анамнезе: холецистэктомия от 1998г. По данным УЗИ выявлено образование среднего сегмента левой почки размерами 52х55 мм.Данные обследования.УЗИ почек: В нижнем сегменте правой почки определяется образование размером около 55 мм в диаметре.
ЧЛС деформирована. Образование деформируетлевую почку. Правая почка без особенностей.По данным МСКТ с контрастированием: В среднем сегменте левой почки полатеральной поверхности определяется образование неправильной формы, активно накапливающее контрастный препарат, плотностью до 37 ед. HU в нативную и до 89 ед.HU в артериальную фазу. Размером 51 х 68 мм. Опухоль прорастаетЧЛС. Данных за лимфаденопатию не получено (Рисунок 39, Рисунок 40).Рисунок 39. Опухоль левой почки, эндофитный рост96Рисунок 40 Опухоль левой почки, эндофитный ростПо данным нефрометрических шкал: ABC – категория 3S, по шкале RENAL12a баллов – высокий риск.Клинико-лабораторные анализы: в пределах нормы.Диагноз: опухоль правой почки T1bN0M0.Сопутствующий диагноз: ИБС, гипертоническая болезнь, мочекаменная болезнь.14.07.2016 операция лапароскопическая резекция левой почки.Протокол операции № 322.В положении пациентки на правом боку под эндотрахеальным наркозом выполнена стандартная постановка лапароскопических портов.
12 мм оптическийтроакар установлен на 3 см выше пупка по параректальной линии слева. Троакардиаметром 5 мм устанавливается в точке середины расстояния между верхне-передним гребнем подвздошной кости слева и пупком. Троакар диаметром 11 ммпроводится в точке пересечения передне-подмышечной линии и левой ребернойдуги. На 2 см ниже мечевидного отростка проведен 5мм троакар для осуществления дополнительной ассистенции. С использованием биполярной коагуляции выполнен адгезиолизис, открыт левый латеральный канал, осуществлен доступ в забрюшинное пространство. Нисходящая ободочная кишка отведена медиально, визуализирована почечная вена. К низу от почечной вены определяется почечнаяартерия. Артерия и вена взяты не резиновый турникет.
Почка выделена по передней и задней поверхности.97Точечно намечена зона предполагаемой резекции. Почечная артерия пережата сосудистым зажимом типа «Бульдог» (Рисунок 41). Произведена энуклеорезекция опухоли (Рисунок 42). Ложе опухоли ушито непрерывным швом V-lock 3/0и 2/0 c использованием техники скользящего клипа Рисунок 43. Сосудистый зажим снят. Время ишемии 40 мин. Опухоль погружена в контейнер. Выполненаэкстраперитонезация с использованием клипов Hem-o-lock. Контейнер с опухолью извлечен из брюшной полости через отверстие постановки 2-го троакара.
Выполнена постановка дренажа. Экстраперитонизация брюшины. Раны ушиты послойно. Йод. Асептическая наклейка. Кровопотеря 650. Продолжительность операции 180 минут.Рисунок 41. Наложение сосудистого зажима на основной артериальный ствол.Рисунок 42. Этап резекции почки. Визуализирована капсула опухоли98Рисунок 43. Паренхима почки ушита двумя рядами непрерывного шва сиспользованием техники скользящего клипа.Гистологическое заключение операционного материала: Хромофобный раклевой почки. Ядерный полиморфизм 2 степени по Фурману.
Край резекции безпризнаков опухолевого роста. Инвазии в жировую капсулу не обнаружено. Прорастания в псевдокапсулу не обнаружено.Послеоперационный период – обильное отделяемое по страховому дренажугеморрагического характера. Купировано назначением гемостатических препаратов. Продолжительность госпитализации 10 дней. При выписке состояние пациента удовлетворительное, клинико-лабораторные анализы в пределах нормы.Сказанное позволило прийти к следующим выводам:1.Основным диагностическим признаком, прогнозирующим положитель-ный исход операции, является «Объём кровопотери». Нефрометрические системыАВС и RENAL отображают эту закономерность. Подтверждением сказанному являются отмеченные выше положительные корреляционные взаимосвязи междуназванными переменными, а также практически одинаковые конфигурации ихсредних значений на рисунке 11.2.«Время операции» и «Время ишемии» не являются клинически значи-мыми диагностическими критериями (в интервале значений ≤25 мин), посколькупри статистически значимых различиях их величин между пациентами первой итретьего кластеров (больше в третьем кластере) это не повлияло на благополучный исход операции.993.Наиболее оптимальным исходом операции следует считать её резуль-таты по типу характерному для первого кластера.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
