Диссертация (1173220)
Текст из файла
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ«МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКОСТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТИМЕНИ А. И. ЕВДОКИМОВА»МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙФЕДЕРАЦИИНа правах рукописиПРОКОПОВИЧ МАКСИМ АЛЕКСАНДРОВИЧРОБОТ-АССИСТИРОВАННАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПОЧКИ14.01.23 – Урология (медицинские науки)14.01.12 – Онкология (медицинские науки)ДИССЕРТАЦИЯна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучные руководители:академик РАН,доктор медицинских наук,профессор Д. Ю. Пушкарьдоктор медицинских наук,профессор В.Ю. СельчукМосква – 20192ОГЛАВЛЕНИЕСписок сокращений .................................................................................................... 4Глава 1.
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ, МЕСТО РОБОТ-АССИСТИРОВАННОЙРЕЗЕКЦИИ ПОЧКИ В СОВРЕМЕННОЙ УРОЛОГИИ ........................................ 91.1 Онкологические и функциональные результаты нефрэктомии и резекциипочки ............................................................................................................................ 91.2 Онкологические и функциональные результаты для опухолей Т2 ............... 10ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ................................................................
322.1. Дизайн исследования ......................................................................................... 322.2. Общая характеристика пациентов .................................................................... 332.3 Методы обследования пациентов...................................................................... 412.4. Оценка кривой обучения ................................................................................... 432.6. Оперативное лечение .........................................................................................
442.7.Хирургическая техника ...................................................................................... 442.8. Лапароскопическая резекция почки................................................................. 472.9. Патоморфологическое исследование опухоли почки после резекции ......... 482.10. Методы статистического анализа...................................................................
49Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ......................... 513.1. Сравнение особенностей лапароскопического и робот-ассистированногометодов резекции почки ........................................................................................... 513.1.2. Сравнение послеоперационных показателей при лапароскопической иробот-ассистированной резекции почки ................................................................ 533.1.3. Сравнение послеоперационных осложнений при лапароскопическом иробот-ассистированном методах резекции почки ................................................. 543.2.2.
Сравнительная оценка почечной трифекты в зависимости от локализацииопухоли ...................................................................................................................... 5833.3 Прогностические возможности нефрометрических систем ...........................
613.3.1. Прогностические возможности нефрометрической системы АВС ........... 613.3.2. Прогностические возможности нефрометрической системы RENAL ...... 643.4. Анализ кривой обучения робот-ассистированной резекции почки .............. 693.5. Группировка индивидуальных ответов пациентов на резекцию почки .......
703.5.2 Клинические примеры принадлежности пациентов к различным кластерам..................................................................................................................................... 78Заключение .............................................................................................................. 101ВЫВОДЫ................................................................................................................. 105Практические рекомендации .................................................................................
106СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ...................................................................................... 108Список иллюстративного материала .................................................................... 118Список таблиц .........................................................................................................
121Приложения ............................................................................................................. 1244Список сокращенийСтатистические оценкиX - среднее арифметическое значениеs - стандартное отклонениеr – коэффициент корреляцииR2 – коэффициент детерминациисс – степени свободыF – F-критерийt – t-критерийχ2 – хи-квадрат Пирсонаλ Уилкса – лямбда Уилксар – достоверность различийn – количество наблюденийMin – минимумMax – максимумГБ – гипертоническая болезньСС – сердечно-сосудистаяИМТ – индекс массы телаРАРезП – робот-ассистированная резекция почкиЛРП – лапароскопическая резекция почкиВТИ – время тепловой ишемииХБП – хроническая болезнь почекСКФ – скорость клубочковой фитрацииПКК – почечно-клеточная карциномаРНЭ – радикальная нефрэктомияРП – резекция почкиОПН – острая почечная недостаточностьУЗИ – ультразвуковое исследованиеМСКТ – мультиспиральная компьютерная томография5ВведениеПоследние годы в современной литературе уделяется большое внимание органосохраняющим операциям с применением роботических технологий.
Применение робот-ассистированного подхода является наиболее современным и актуальным направлением в урологии [9, 16].Современная урология, в частности, хирургия почки направлена не только наонкологические результаты, но и на улучшение функциональных показателей. Современная медицина ориентирована на качество жизни пациента [9, 16].Долгое время предпочтение в лечении опухолей почек малого размера отдавалось лапароскопической методике. Впоследствии стали появляться работы, сообщающие о высоких результатах лапароскопической резекции при опухоляхбольшого размера [88].В современной литературе, вопреки противоречивости информации, появляется все больше доказательств преимущества робот-ассистированной резекциипочки.
А в связи с широким внедрением роботической методики необходим подробный статистический анализ успешности операции [75, 38].Большое значение отдаётся нефрометрическим системам, позволяющим прогнозировать исход операции. Вопрос выбора и возможностей той или иной нефрометрической системы остаётся актуальным [23]. Нефрометрические шкалы показывают хорошие результаты со стороны корреляции с хирургическими осложнениями, однако результаты некоторых шкал противоречат другим шкалам, что говорит о недостаточной освещённости вопроса [82].Вопреки повсеместному распространению роботических систем и внедрению их в повседневную практику, мы не нашли работ описывающих показаниядля выбора робот-ассистированного подхода.6Цель исследования:Улучшение результатов резекции почки у больных с опухолями почки с использованием робот-ассистированного подхода.Задачи исследования:Для достижения цели исследования сформулированы следующие задачи:1.
Оценить особенности операционных показателей при лапароскопическоми робот-ассистированном подходах.2. Сравнить эффективность методик с использованием почечной трифекты.3. Разработка математических моделей прогнозирования послеоперационных осложнений на основании возможностей наиболее популярныхнефрометрических систем.4.
Проанализировать кривую обучения робот-ассистированной резекциипочки.5. Разработать классификацию риска послеоперационных осложнений на основании интраоперационных параметров.Научная новизнаНа основании собственного исследования выполненного в клинике урологииФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова произведена оценка двух оперативныхметодик. Определены показания к выполнению робот-ассистированной операции.Определены преимущества роботической операции при опухолях разных локализаций.Впервые в России был выполнен анализ эффективности робот-ассистированной резекции почки с использованием критериев почечной трифекты.Определены возможности нефрометрических систем. Выявлена шкала снаиболее высокими прогностическими возможностями.Разработаны формулы прогнозирования предположительного времени тепловой ишемии и объёма кровопотери.Выявлен интраоперационный предиктор послеоперационных осложнений.Создана классификация рисков послеоперационных осложнений.7Выполнен подробный статистический анализ интра- и послеоперационныхпоказателей каждого метода в отдельности.
Найдены предикторы успешностиоперации.Практическая значимостьПравильный выбор хирургического подхода позволит врачам – урологамулучшить результаты лечения опухолей почки. Имея данные о предикторахуспешности операции, возможностях нефрометрических систем, появляется возможность усовершенствования лечебной тактики в послеоперационном периоде.Разработанные модели прогнозирования на базе нефрометрических системрасширили возможности оценки рисков операции.Наличие данных о роли кривой обучения робот-ассистированного подходапозволит оптимизировать учебный процесс, снизив частоту осложнений на этапеосвоения метода.Основные положения, выносимые на защитуРобот-ассистированная резекция почки значительно превосходит лапароскопическую методику в вопросах времени тепловой ишемии.Показатель почечной трифекты при выборе робот-ассистированной резекциипочки существенно выше при всех типах локализации опухоли.Наибольшей чувствительностью обладает нефрометрическая система RENAL.
С использованием уравнений линейной регрессии, базирующихся на значениях нефрометрических систем, возможен расчет предположительного объемаинтраоперационной кровопотери и времени тепловой ишемии.При анализе кривой обучения опытного лапароскопического хирурга продолжительность операции и время ишемии не взаимосвязаны с количеством выполненных операций, в то время как, интраоперационная кровопотеря снижаетсяот операции к операции.Основным интраоперационным предиктором послеоперационных осложнений является объём кровопотери.8Внедрение в практикуПрактические рекомендации, предложенные в диссертации, применяются вурологических отделениях ГБУЗ ГКБ им.
С.И. Спасокукоцкого Департаментаздравоохранения г. Москвы. Результаты научной работы нашли применение приобучении студентов и врачей-ординаторов на кафедре урологии лечебного факультета ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России.Апробация работыОсновные положения работы были доложены, обсуждены и одобрены наодной научной конференции (XII конгресс российского общества онкоурологов г.Москва, 5-6 октября, 2017 г.) и получили отражение в трех научных публикациях,которые опубликованы в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.ПубликацииПо теме диссертационного исследования опубликовано 3 печатные работы вжурналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России для опубликования основных результатов диссертационных исследований.Объём и структура диссертацииДиссертация изложена на 125 страницах, в 3 главах, дополненных вводной частью, заключением и выводами.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
