Диссертация (1173220), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Продолжительность операции и ВТИ было значительно меньше вгруппе пациентов, подвергшихся РАРезП. Значительных различий в вопросах статуса хирургического края получено не было. Также исследование показало, что14предоперационно сниженная СКФ и артериальная гипертензия – фактор рискаразвития хронической болезни почек (ХБП) [49].Высокий интерес представляет собой вопрос целесообразности выполнениярезекции при опухолях Т1b. Porpiglia и соавторы провели исследование, включившее в себя 285 пациентов, среди которых 133 прооперированы открытым, 57 лапароскопическим и 95 робот-ассистированным методом.
По результатам исследования наиболее высокие результаты продемонстрировали лапароскопический ироботический подходы. Робот-ассистированная резекция показала наиболее высокие показатели ВТИ, объёма кровопотери и почечной трифекты [51]. Вышеописанные результаты подтверждены другим исследованием, так, Khalifeh провёланализ 427 робот-ассистированных резекций, выполненных одним хирургом. Авторы говорят о преимуществе роботической резекции в вопросах выполнения критериев почечной трифекты (отрицательный хирургический край, отсутствие интра- и послеоперационных осложнений с временем тепловой ишемии ≤ 25 мин)[69].Castillo O.A. так же исследовал функциональные результаты 95 робот-ассистированных резекций почки.
При среднем размере опухоли в 3,7 см и времениоперации 102,2 минут, среднее ВТИ составило 21,27 минут, а средний объём кровопотери 150 мл. Всего 7% послеоперационных осложнений. Положительный хирургический край не обнаружен. Авторы отмечают безопасность и эффективностьРАРезП, подтвержденную функциональными и онкологическими результатами[28].В исследовании роботического подхода, проведённом Khalifeh, среднийобъём кровопотери составил 270 мл, средняя продолжительность операции 189,1мин при ВТИ – 17,9 мин.
Общая выживаемость была 97,01% на период 3-й годнаблюдения и 90,2% на 5-ый год наблюдения. Опухоль-специфическая выживаемость составила 99,04%. Средняя СКФ 88,2±0,8 мл/мин до операции и 80±24мл/мин после операции. Никому из пациентов не понадобился гемодиализ. Исследование очередной раз подтвердило преимущество функциональных и онкологических результатов при выборе робот-ассистированного подхода [46].15Andrade H.S.
и соавторы провели оценку онкологических результатов послероботической резекции при ПКК. Средний возраст пациентов составил 59,8 летпри среднем размере опухоли в 2,6 см. Медиана по нефрометрической системеRENAL была равной 7. Светло-клеточный почечно-клеточный рак был диагностирован в 67,8%, в 2 случаях (1,7%) был обнаружен позитивный хирургическийкрай. Медиана периода наблюдения была 61,9% месяцев и на момент 5-го годанаблюдений общая выживаемость, безрецидивная выживаемость, опухоль-специфическая выживаемость составила 91,1%, 97,8% и 97,8%, соответственно. Чтовновь подтверждает высокие функциональные и онкологические результаты РАРезП в течении длительного времени [22].Scoll B.J.
сообщает о результатах 100 выполненных РАРезП. У 47% пациентов опухоль располагалась интрапаренхиматозно и у 62% опухоль располагаласьменее чем в 7 мм от почечного синуса и собирательной системы. Среднее ВТИсоставила 25,5 мин. Среднее уменьшение СКФ на 6,32 мл/мин/1,73 м2. В пяти случаях обнаружен ПХК [76].Janda и соавторы провели исследование, посвящённое РАРезП при опухоляхT1b. Авторы заявляют, что размер опухоли более 4-х см не препятствовал безопасному выполнению РАРезП с хорошими онкологическими результатами. Однакоосложнения (Клавиен=3) наиболее часто встречались у данной кагорты пациентов[42].Мосоян и соавторы сравнили открытую лапароскопическую и робот-ассистированную резекцию почки. По данным проведенного исследования открытая и лапароскопическая методика показали схожие результаты по объему кровопотери,времени тепловой ишемии, среднему койко-дню.
В тоже время роботический подход продемонстрировал меньшее время тепловой ишемии, объем кровопотери илучшие показатели восстановления в послеоперационном периоде [11].Вопреки повсеместному распространению роботических систем и внедрению их в повседневную практику, на сегодняшний день выполнено не так много16работ оценивающих преимущества этой методики при опухолях различной локализации. Среди тех исследований, что уже проведены, много разрозненных результатов.1.5. Сравнение трансперитонеального и ретроперитонеального доступа приРАРезПHu в своем мультицентровом исследовании описал технику и результаты ретроперитонеальной роботической резекции.
При среднем диаметре опухоли в 2,3см, продолжительность операции составила 165 мин, время тепловой ишемии –19 мин. Средний объём кровопотери составил 75 мл. Авторы считают ретроперитонеальную РАРезП эффективным и безопасным методом, демонстрирующимвысокие онкологические результаты. Опыт хирурга коррелировал с показателямиВТИ [41]. В дополнение к этому исследованию Choo провёл оценку интраоперационных показателей трансперитонеальной и ретроперитонеальной РАРезП.Среди 107 пациентов 57 прооперированы трансперитонеально и 50 ретроперитонеально. Для прогнозирования интраоперационных осложнений использовались шкалы RENAL и C-index. По результатам исследования ретроперитонеальный доступ имел преимущество в вопросах продолжительности операции, в товремя как ВТИ было одинаковым в обеих группах.
Авторы считают использование ретроперитонеального доступа целесообразным для лечения опухолей с локализацией по задней и латеральной поверхности [29]. Вопреки вышеописаннымпреимуществам ретроперитонеального доступа, в настоящий момент выполненоне так много работ подтверждающих это утверждение. Большинство лечебныхучреждений выполняют классический трансперитонеальный доступ. Данных подход может стать перспективным и распространенным, однако требуется проведение дальнейших исследований.171.6.
Сравнение малоинвазивных методик: робот-ассистированная резекцияпочки и криоабляция опухолиВ своей работе в поиске «золотого стандарта» лечения опухолей почки Emaraсравнил лапароскопическую криоабляцию с роботической резекцией, Всего 47 пациентов. Все пациенты имели схожую стадию заболевания и возраст. Однаконаблюдалось различие со стороны размера опухолей. В группе РАРезП среднийразмер опухоли был больше. Среднее время операции составило 146 мин и 159мин, а средняя кровопотеря 47 мл и 94 мл для криоабляции и РАРезП, соответственно.
Со стороны функции почки через 6 недель после операции: среднее повышение уровня креатинина составило 5,4 ммоль/л и 9,2 ммоль/л для криоабляциии РАРезП, соответственно. Стоит отметить, что осложнения лёгкой степени (Клавиен I) определялись чаще в группе криоабляции, а тяжелые (Клавиен IIIb) чащевозникали в группе РАРезП.
Авторы отмечают перспективность и безопасностькриоабляции в лечении опухолей малого размера [36].Аналогичное исследование провела группа авторов во главе с Guillotreau J. в2012 г. Авторы утверждают, что обе техники показывают сопоставимые результаты в лечении опухолей почки малого размера. Более частая встречаемость интраоперационных осложнений была обнаружена в группе РАРезП. Со стороныпослеоперационных осложнений значительных различий не было. Показатели общей выживаемости были выше в группе РАРезП, что связано с лучшими функциональными результатами резекции [39].С развитием технического прогресса малоинвазивные методики набираютбольшую популярность.
Криодеструкция опухоли почки демонстрирует высокиерезультаты операции, проигрывая роботической методике в вопросе функционального результата. Данная методика может быть применена у пациентов с отягощённым коморбидным фоном.18Тепловая ишемияИшемизация почечной ткани является одним из самых важных этапов прирезекции почки. На сегодняшний день существует много споров вокруг допустимого времени ишемии и способов достижения последней.Rod X. и соавторы оценили влияние ишемии почки при резекции на функциональную способность нефронов.
Было проанализировано 1119 статей и 969 абстрактов. По результатам исследования доказательств того, что время тепловойишемии ≤ 25 минут пагубно влияет на функциональную способность почки всравнении с «нулевой ишемией» получено не было. Длительная ишемия > 25-30мин ведёт к необратимым ишемическим повреждениям нефронов [72].Thompson провел анализ результатов влияния тепловой ишемии на качествофункциональной способности прооперированной почки. В работе приняло участие 362 пациента с опухолью почки, подвергшихся резекции с использованиемтепловой ишемии.
Целью исследования стала оценка закономерности между временем тепловой ишемией и хронической болезни почек. Медиана ВТИ составила21 мин, медиана оставшейся почечной ткани 80%, а медиана предоперационнойСКФ составила 61 мл/мин/1,73 м2. Из 226 пациентов с предоперационной СКФ >30 мл/мин/1,73 м2, у 38 пациентов (17%) развилась ХБП 4 стадии. Вариативныйанализ подтвердил прямую связь между ВТИ, процентом сохранённой тканипочки, предоперационным показателем СКФ и развитием ХПН 4 стадии [87].В своём анализе публикаций, посвящённых урологии, нефрологии и трансплантации почки, времени тепловой ишемии и функциональной способностипочки Patel A.R.
говорит о том, что у пациентов с одной почкой с каждой минутойтепловой ишемии риск развития ХБП увеличивается на 6%. Также автор говорито том, что послеоперационная функция почки зависит от трех показателей: 1 –скорость клубочковой фильтрации перед операцией, 2 – процент сохранённой почечной ткани, 3 – ВТИ [67].Lane сравнил результаты тепловой и холодной ишемии при резекции почкиу 660 пациентов с единственной почкой, 300 пациентов перенесли резекцию с ис-19пользованием холодовой ишемией, а 360 пациентов подверглись резекции с применением тепловой ишемии.
Период наблюдения составил 4,5 года, через 3 месяца после операции СКФ снизилась на 21% и 22% для холодной и тёплой ишемии, соответственно. Среднее время холодовой ишемии было значительнобольше (45 против 22 минут, соответственно). Установлена прямая зависимостьмежду возрастом, размером опухоли, низким предоперационным показателемСКФ, длительным временем ишемии и снижением уровня СКФ в послеоперационном периоде [53].Зырянов в 2016 году провел исследование, посвященное сокращению времени тепловой ишемии путем селективной ишемизации почечной ткани. Авторыотмечают преимущество роботического подхода в вопросах безопасности и эффективности метода [7].Гулиев и Комяков в 2018 году провели исследование посвященное селективному клипированию артерии кровоснабжающей опухоль.
По полученным даннымвыбор техники сегментарного пережатия исключает ишемизацию здоровой ткани,предотвращая значительное снижение функции почки в послеоперационном периоде [6].Зависимость функциональных результатов от объёма резецированнойпаренхимыAntoniewicz сообщает, что функция почки после операции зависит от объёма удаленной паренхимы и улучшается в отдалённом послеоперационном периоде. Знание послеоперационного уровня СКФ недостаточно.
Авторы говорят онеобходимости выполнения дополнительных методов исследования для понимания компенсаторных механизмов почки [24].Mir провел исследование результатов 155 пациентов, перенёсших резекциюпочки. Функция оперированной почки было оценена методом КТ с контрастированием с последующим определением СКФ. Средний показатель по шкалеRENAL составил 8. Холодовая ишемия применялась у 64 пациентов, а тепловая20ишемия у 91 пациента. Время ишемизации почки составило 27 и 20 мин, соответственно.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
