Диссертация (1173220), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Работа включает в себя 32 таблицы, 44 рисунка.Список литературы включает 93 источника: 18 отечественных и 75 зарубежных.9Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ, МЕСТО РОБОТ-АССИСТИРОВАННОЙРЕЗЕКЦИИ ПОЧКИ В СОВРЕМЕННОЙ УРОЛОГИИ1.1 Онкологические и функциональные результаты нефрэктомии ирезекции почкиПоследние годы в современной литературе уделяется большое внимание органосохраняющим операциям.
Современная онкоурология, в частности, хирургияпочки направлена не только на улучшение онкологических, но и функциональныхрезультатов. Sun M. и соавторы провели исследование опухоль-неспецифическойвыживаемости после резекции почки. В исследовании приняло участие 4956 пациентов, подвергшихся РНЭ и 1068 пациентов, перенёсших РП. На момент 2-го и5-го года наблюдений опухоль-неспецифическая смертность составила 5,0% и16,0% для РП, 6,9: и 18,1% для РНЭ, соответственно. Пациенты, перенёсшие РНЭ,чаще умирали от заболеваний не связанных со злокачественным образованием[84].
Данное исследование показало необходимость и целесообразность выстраивания органосохраняющей хирургической тактики. Эти данные подтверждены рядом других исследований.Kim S.H. провели оценку случаев и факторов риска развития ХБП после РНЭи РП. Авторы приходят к выводам, что пожилым мужчинам с гипертоническойболезнью с опухолью почки малого размера предпочтительно выполнение РП, чтоснижает риск развития ХБП. В ходе исследования особый интерес вызвала корреляция между вредными привычками (курением), артериальной гипертонией, повышением уровня альбумина, кальция в плазме и развитием хронической болезнипочек в послеоперационном периоде.
Полученные результаты позволяют отнестиэти параметры к факторам риска развития ХБП [50].В попытке установить допустимые размер опухоли, подлежащей резекции,MacLennan S. провёл систематический анализ онкологических результатов послехирургического лечения локализованного рака почки. По этим данным, открытаянефрэктомия и открытая резекция почки показали схожие результаты опухольспецифической и общей выживаемости. Выживаемость увеличивалась для РП при10условии, что размер опухоли был ≤ 4см.
Лапароскопическая РНЭ показала схожиерезультаты c открытой методикой, а ЛРП и открытая РП показали одинаковыйрезультат выживаемости. На сегодняшний день имеется доказательная база лечения ПКК подтверждающая преимущество органосохраняющих операций [58].Вышеописанное исследование было дополнено результатами Pahernik S. c соавторами, которые провели анализ функциональных результатов 504 резекцийпочки.
По полученным данным общая выживаемость 5 и 10-летняя опухоль-специфическая выживаемость составила 97,5% и 95,1%, соответственно. Авторы отмечают преимущество нефрон-сберегающей хирургии, выделяя высокие функциональные и онкологические результаты [66].1.2 Онкологические и функциональные результаты для опухолей Т2Для ответа на вопрос о целесообразности органосохраняющей операции приопухолях почки Т2, Long CJ опубликовали работу, посвящённую РП при опухоляхпочки более 7 см, онкологическим и функциональным результатам. 5-ти и 10-илетняя общая и опухоль-специфическая выживаемость составила 94,5% и 70,9%,соответственно.
Частота послеоперационных осложнений, таких как мочевые фистулы, послеоперационное кровотечение составила 3,3-18,8% и 0-3%, соответственно. Автор рекомендует выполнение резекции почки при опухолях большогоразмера [57].Kopp R.P. также провёл оценку показателей выживаемости при опухолях T2используя нефрометрическую шкалу RENAL. Из полученных результатов видно,что органсохраняющая операция показывает высокую онкологическую эффективность при опухолях T2. Показатель 10 и более по шкале RENAL коррелировал соснижением показателя общей выживаемости при опухолях T2 [51].Brewer K. также утверждают, что при схожих онкологических результатах ичастоте интраоперационных осложнений РНЭ и РП органосохраняющая операцияпри опухолях T1b и T2a предпочтительнее в вопросах сохранения функции почки[26].11Таким образом, в современной литературе, вопреки противоречивости информации, появляется все больше доказательств преимущества резекции почки.А в связи с широким внедрением лапароскопических, робот-ассистированных идругих малоинвазивных методик необходима оценка и сравнение преимуществкаждого метода в отдельности.1.3.
Оценка результатов операции с использованием критериев почечнойтрифектыKim D.K. et al. сравнили показатели трифекты при лечении опухолей Т1а иТ1b роботической методикой 180 пациентов с клинической стадией T1a и 60 пациентов со стадией T1b. Возраст, пол и ИМТ были одинаковы между двумя группами. Медиана шкалы R.E.N.A.L. была 8 против 9 для группы T1a и T1b, соответственно (p<0,001). Среднее время теплой ишемии 20,1 минут против 26,2 минут(p<0,001). Положительный хирургический край был обнаружен в 5% против 6,6%(p=0,729), а общий процент осложнений составил 13,3% против 15% (p=0,793).Общий показатель трифекты для двух групп составил 65,3% против 43,3%(p=0,017), Данные исследования подтвердили удобство использования трифектыдля оценки результатов резекции почки [48].Zargar H.
проанализировали результаты трифекты и интраоперационные результаты при резекции опухолей почки малого размера. По итогам исследования2392 пациентов роботический подход продемонстрировал более высокие показатели почечной трифекты [93].В исследовании отдалённых онкологических и функциональных результатовРАРезП при лечении кистозных опухолей Abdel Raheem A et al. провели исследование, медиана наблюдения которого составила 58 месяцев. Исследование включило 32 пациента с кистозными опухолями и 263 с солидными образованиями.Кистозные опухоли преимущественно имели меньший показатель по шкале Фурмана (1 и 2 степени).
Продолжительность операции на кистозных опухолях быломеньше по сравнению с солидными образованиями. Значимых статистических12различий между группами по показателями трифекты, койко-дня и функциональной способности почки получено не было. В группе пациентов с солидными образованиями у 4,1% пациентов обнаружен рецидив, 6 пациентов (2%) умерли отметастатических поражений ПКК.
В группе кистозных опухолей местных и отдалённых рецидивов обнаружено не было и показатель выживаемости составил100%. Авторы отмечают высокие результаты почечной трифекты при выборе робот-асситированной методики [20].1.4. Функциональные результаты робот-ассистированной резекции почкиПервая роботическая операция была выполнена нейрохирургами в 1985 году.Роботизированные системы постоянно совершенствовались, а в 2000 году былополучено одобрение на использование системы Да Винчи [9].Последние годы по всему миру широкое распространение получил робот-ассистированный подход [9].Patton et al.
провели исследование 292 пациентов, перенёсших резекциюпочки, 31,5% пациентов перенесли робот-ассистированную резекцию почки,46,2% были прооперированы лапароскопически. РАРезП показала значительноепревосходство со стороны кровопотери, длительности операции и шкалы Клавиена [68].В противоположность этих вышеописанных результатов, Wang Y. с соавторами провёл ретроспективный анализ интра- и послеоперационных результатовроботической резекции почки.
В исследовании участвовало 216 пациентов, 135подверглись лапароскопической, а 81 – роботической методике. В группе ЛРПбыло более продолжительное время операции (149,6 против 135,6 минут; p=0,017)и больший объём кровопотери (220,8 мл против 196,5 мл; p=0,013), Различий состороны времени ишемии, объёма трансфузии, частоты конверсий, койко-дней,СКФ через 6 месяцев, получено не было. Также авторы отмечают дороговизнуроботического оборудования [91].13Miyake H. сравнил интраоперационные результаты роботической и открытойрезекции при опухолях сложной локализации. Всего 31 пациент, 15 подверглисьОРП, 16 прооперированы роботически. Интраоперационная кровопотеря былазначительно меньше в группе РАРезП, в то время как продолжительность операции была больше.
СКФ через 4 недели была сопоставима в обеих группах. Во всехслучаях был обнаружен отрицательный хирургический край. Авторы признаютроботический метод более эффективным, безопасным для лечения опухолейсложной локализации [62].Roos F.C. et al. сравнили результаты лапароскопической и роботической резекции при опухолях менее 7 см.
Автор отмечает наилучшую визуализацию ичрезвычайную подвижность роботических инструментов. Исследователи отмечают короткий период обучения. Через 30 операций достигаются высокие результаты, что характеризуется сокращением времени тепловой ишемии с низким уровнем кровопотери. Робот-ассистированная резекция обладает преимуществами повышеописанным критериям при сравнении с лапароскопическим методом. Такжеавторы отмечают короткий койко-день и более быстрое восстановление в группероботических пациентов [73].Boylu U.
произвёл сравнительный анализ открытой и роботической резекции.При однородности групп по среднему размеру опухоли и баллам по нефрометрической системе RENAL средняя продолжительность операции была меньше вгруппе открытых резекций (152 минуты против 225 минут), в то время как средний объём кровопотери был значительно меньше в группе роботических операций(417 мл против 268 мл). Также в группе открытых операций был больший показатель койко-дней. Авторы описывают преимущество открытой хирургии в вопросеВТИ (18,02 мин против 23,33 мин) [25].Kim J.H. провел мультицентровое исследование в котором приняли участие1032 пациента.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
