Диссертация (1173220), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Затем проводятся два 10 мм троакара по параректальной линии на 12 см выше и на 6 см нижепупка слева. Троакар диаметром 15 мм для ассистенции ставится по параректальной линии справа на 7,5 см выше пупка. Таким образом, образуется равнобедренный треугольник: ассистентский троакар (вершина треугольника), оптический и2-й роботический троакар (основания треугольника) (Рисунок 3).46Рисунок 3. Принцип постановки троакаров при роботической резекции почкиТроакар под третью роботическую «руку» ставится по необходимости.
В редких случаях для осуществления тракции почки мы использовали третью роботическую руку. Третья роботическая «рука» устанавливается по передне-аксиальной линии на 2 см выше верхнего, переднего гребня подвздошной кости.Постановка троакаров при резекции правой почки зеркально аналогична, однако, используется дополнительный троакар на 1,5-2 см ниже мечевидного отростка для тракции печени.После постановки троакаров производится этап докирования роботическойсистемы под прямым углом, перпендикулярно по отношению к операционномустолу со стороны спины пациента (Рисунок 4).В первую очередь хирург рассекает спайки между париетальной брюшинойи другими анатомическими структурами, доступ в забрюшинное пространствоосуществляется путём широкой диссекции по линии Тольда.
Диссекция тканейосуществляется за счёт моно- и биполярной коагуляции. После визуализации фасции Герота производится выделение сосудов почки. При визуализации сосудистой ножки почечная артерия (основной ствол) берётся на резиновый турникет.Производится выделение опухоли, при необходимости выполняется мобилизациявсего органа, что дает возможность ротации последней.47Рисунок 4. Установка роботической системыРезекция выполняется в условиях ишемии паренхимы при помощи пережатия почечной артерии. Почечная вена не пережимается. Ушивание почечной паренхимы выполняется в 2 ряда. Первым рядом ушивается ложе резецированнойопухоли, вторым – оставшаяся часть паренхимы.
При вскрытии ЧЛС во время резекции ушивание последней производится первым рядом швов. Шовный материал– нити с однонаправленными насечками.Гемостаз производится только за счет тщательного ушивания почечной паренхимы. Опухоль погружается в контейнер после чего ассистент извлекает егоиз брюшной полости. Забрюшинное пространство экстраперитонизируется припомощи клипов Hem-o-Lock и дренируется силиконовым дренажём.2.8.
Лапароскопическая резекция почкиТехника выполнения лапароскопической резекции почки та же что и при робот-ассистированной операции. Имеются малозначительные изменения в постановке лапароскопических троакаров.48При выполнении резекции почки слева первый оптический троакар проводится по параректальной линии на 3 см выше пупка слева под визуально – тактильным контролем, метод Хассона. После достижения пневмоперитонеума припомощи камеры с оптикой в 30 градусов выполняется обзорная лапароскопия. Затем проводятся два троакара диаметром 12 мм по средне-ключичной линии на 9см выше и на 6 см ниже пупка слева. Ассистентский троакар не ставится.
Такимобразом образуется равнобедренный треугольник, где оптический троакар (вершина треугольника), а 1-й и 2-й лапароскопический троакар (основания треугольника).При лапароскопичесой резекции правой почки техника постановки троакаровзеркально аналогична, однако, устанавливается дополнительный троакар на 1,5-2см ниже мечевидного отростка для осуществления тракции печени.2.9. Патоморфологическое исследование опухоли почки после резекцииВсем пациентам проводилось гистологическое исследование на основе присланного операционного материала.
Опухоль доставлялась в отдельном контейнере. По договоренности с патологоанатомическим отделением фиксация операционного материала проводилась в условиях операционной раствором формалина.Резецированная опухоль доставлялась в отделение патоморфологии с указанием фамилия, имени, отчества пациента, клинического диагноза, размеров опухоли и названия операции. Окраска материала производится гематоксилином иэозином.Заключение уроморфолога включало в себя информацию о распространенииопухоли за пределы почки, фасции Герота, на клетчатку почечного синуса.
Даётсяинформация о статусе края резекции, о наличии псевдокапсулы и ее целостности.Указывалась степень дифференцировки по системе градации Фурмана.В отдельных случаях для постановки окончательного диагноза использовалось иммуногистохимическое исследование.492.10. Методы статистического анализаРезультаты исследования анализировались с применением различных методов параметрической и непараметрической статистики. Перед применением всехметодов статистического исследования проверялось, подчиняется ли выборкагауссовскому (нормальному) закону распределения. Закон распределения определялся при помощи критериев нормальности Колмогорова-Смирнова и Лиллиефорса, одновыборочного теста нормальности W Шапиро-Уилко.Переменные, подчиняющиеся нормальному закону распределения подвергались анализу с использованием дескриптивного, корреляционного (Спирмена),дисперсионного, факторного и дискриминантного анализовПеременные, не подчиняющиеся нормальному закону распределения, или закон распределения которых не определялся, анализировались при помощи непараметрических методов статистики: рангового корреляционного анализа Спирмена (является непараметрическим аналогом коэффициента Пирсона для интервальных и порядковых переменных), критерия χ 2 Пирсона и других [1, 2].Коэффициент равен +1,0 при прямой связи, –1,0 – при обратной связи, 0 –при отсутствии связи.
Сила корреляционной связи оценивалась качественно: приr от 0 до –0,3 и до +0,3 как отсутствие её или слабая; при r до 0,5 – как умеренная;при r от 0,51 до 0,7 – как средняя; при r более 0,71 – как сильная [10].Нелинейные связи бинарных признаков с количественными и/или качественными признаками оценивались при помощи логистической регрессии.Результаты анализа, представленные двумерными таблицами с значениямидвух или более дискретных переменных анализировались при помощи кросс-табуляции.
Применялись также таблицы сопряжённости, каждая клетка которых соответствует элементу кросс табуляции.Все табличные данные были представлены в соответствии с требованиями,предъявляемые в доказательной медицине к медицинским научным работам [3, 4,5].Решение задач статистического анализа осуществилось с применением пакетстатистических программ «Statistica» фирмы «StatSoft».50В целом комплексный подход к анализу полученных данных позволил получить новые данные, создать математические модели изучаемых процессов, предложить рекомендации для практического применения в органах здравоохранения.51Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ3.1.
Сравнение особенностей лапароскопического и робот-ассистированногометодов резекции почки3.1.1. Сравнение интраоперационных показателей при лапароскопическоми робот-ассистированном методах резекции почкиДля решения первой задачи исследования (сравнение доступа, особенностейи позиционного ориентирования при лапароскопическом и робот-ассистированном подходе) был проведён сравнительный анализ интраоперационных показателей и осложнений между группами пациентов. Результаты исследования представлены в таблицах 12, 13.Таблица 12.
Сравнительный анализ интраоперационного состояния времениоперации, объёма кровопотери, и времени кровопотери в группах пациентовГруппаПеременные12121nX2tpsОбъём кровопотери, мл 259,56 236,83 45 63 281,8 207,5 0,483 0,634Время операции, мин128,56 111,37 45 6333,329,62,816 0,012Время ишемии, мин14,516,538,4-2,041 0,04117,5945 63Результаты исследований, представленные в таблице 12 свидетельствуют отом, что средний объём кровопотери во время операции между группами статистически значимо не различались. При этом в группе РАРезП операция длиласьстатистически значимо больше на 15,44% по сравнению с таковой во второйгруппе.
Вместе с тем время ишемии в роботической группе было статистическизначимо меньше на 21,2%. Последнее позволяет сделать заключение о преимуществе робот-ассистированного метода в отношение последующих результатов почечной трифекты.52В таблице 13 представлены результаты анализа интраоперационных осложнений у пациентов.Таблица 13.
Сравнительный анализ интраоперационных осложнений в группахпациентовКонверсияЧастота% по строкеЧастота% по строкеЧастотаРобот-ассистированная резекцияЛапароскопическая резекцияВсегоχ : 0,582, сс=1, p=0,809НетДаВсего4497,78%6298,41%10612,22%11,59%24563108НетДаВсего4395,56%6196,83%10424,44%23,17%44563108НетДаВсего4191,11%5790,48%9848,89%69,52%104563108НетДаВсего45100,00%6298,41%10700,00%11,59%145631082Вынужденная нефрэктомияЧастота% по строкеЧастота% по строкеЧастотаРобот-ассистированная резекцияЛапароскопическая резекцияВсегоχ : 0,118, сс=1, p=0,7302Выраженное кровотечениеЧастота% по строкеЧастота% по строкеЧастотаРобот-ассистированная резекцияЛапароскопическая резекцияВсегоχ : 0,012, сс=1, p=0,9102Повреждение смежных органовЧастота% по строкеЧастота% по строкеЧастотаРобот-ассистированная резекцияЛапароскопическая резекцияВсегоχ : 0,720, сс=1, p=0,398253Представленные данные позволяют обратить внимание на два обстоятельства:1) Частота интраоперационных осложнений была незначительной в обеихгруппах.2) Повреждение смежных органов в роботической группе отсутствовало, в товремя как во второй группе наблюдалось в двух случаях.3) Выраженное интраоперационное кровотечение составило в среднем 9%для двух групп.4) Различия выраженности интраоперационных осложнений между группамипациентов при изучаемых видах резекции почки были статистически незначимыми.Таким образом, сравнение интраоперационных осложнений по отдельностипри лапароскопическом и робот-ассистированном методах резекции почки показало отсутствие преимуществ того или иного подхода.При этом следует обратить внимание на незначительный процент интраоперационных осложнений при двух способах операции [15].3.1.2.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
