Диссертация (1173220), страница 11
Текст из файла (страница 11)
низким уровнем диагностической значимости обладают взаимоотношения«RENAL–вынужденная нефрэктомия» и «RENAL–кровотечение в послеоперационном периоде»;4. В целом нефрометрическая система RENAL является более чувствительной по сравнению с нефрометрической системой АВС.3.4. Анализ кривой обучения робот-ассистированной резекции почкиДля решения пятой задачи данного исследования (анализ кривой обученияробот-ассистированной резекции почки, основываясь на опыте одного хирурга)был выполнен корреляционный анализ взаимосвязей времени операции с объёмом кровопотери, временем операции, временем ишемии (таблица 26).Как следует из Таблица 26, статистически значимые связи времени операциинайдены только лишь с объёмом кровопотери.На Рисунке 9 представлено графическое изображение данной взаимосвязи.Она была умеренно выраженной (r=0,54, р=0,000).
Данное обстоятельство свидетельствует о том, что по мере накопления опыта хирургом в данном виде хирургического вмешательства объём кровопотери закономерно уменьшается.Таблица 26. Взаимосвязь количества операций с объёмом кровопотери, временем операции и временем ишемии (n=37)ПеременныеОбъем кровопотери,Время операции,Время ишемии,млминминДата опера--0,543-0,1870,052цииp=0,006p=0,268p=0,76270r = -0,54; p = 0,006; r 2 = 0,291000900800Объём кровопотери, мл7006005004003002001000-100-20027.12.201415.07.201531.01.201618.08.201606.03.201722.09.201710.04.2018Дата операцииРисунок 9. Диаграмма разброса переменных «Дата операции» и «Объём кровопотери»Таким образом, продолжительность операции и время ишемии не были взаимосвязаны с продолжительностью освоения метода.
Вместе с тем опыт хирурга восвоении робот-ассистированной резекции почки сопряжён с уменьшением объёмом интраоперационной кровопотери от операции к операции.3.5. Группировка индивидуальных ответов пациентов на резекцию почкиИзвестно, что у каждого человека реакция но одно и тоже воздействие строгоиндивидуальна. Поэтому для выявления многообразия индивидуальных реакцийорганизма пациентов на хирургическое лечение был проведён кластерный анализ(k-means klustering) (Рисунок 10).71Стандартизированные средние значения для каждогокластера, отн. ед.3,02,52,01,51,00,50,0-0,5-1,0-1,5-2,0КластерКластерКластерКластерОбъём кров опотериВремя ишемииТрифектаВремя операцииГрадиент СКФПеременные1234Рисунок 10.
Кластерная модель эффективности резекции почек по переменным, «Объём кровопотери», «Время операции», «Время ишемии», «ГрадиентСКФ», «Трифекта»После многократных итераций была отобрана модель с четырьмя кластерами. Модель формировалась с учётом дисперсионного анализа (таблица 27). Внеё включены только те переменные, которые по результатам дисперсионногоанализа были признаны статистически значимыми.Таблица 27.
Дисперсионный анализ переменных, включённых в кластерный анализПеременныеОбъем кровопотериВремя операцииВремя ишемииГрадиент СКФТрифектаМеждуSS58,052,162,921,982,5ссВнутри SSссFp3333349,054,944,185,124,510410410410410441,032,949,58,9116,80,0000,0000,0000,0000,00072В таблице 28 представлены частоты всех переменных, которые составиликластерную модель. Наиболее представительными были первый и третий кластеры, в который вошли 41,7% и 31,5% пациентов соответственно. Второй и четвёртый кластер составили 6,5% и 20,4% соответственно.Таблица 28. Таблица частот переменных, включённых в кластерный анализКластер1234f4573422Кумулятивная f455286108%41,76,531,520,4Кумулятивный %41,748,179,6100,0В таблице 29 представлены распределения представительства состава кластеров в группах пациентов.
Несмотря на некоторые различия, в целом эти различиябыли статистически не значимыми (χ2=5,43, p=0,143). Это позволяет считать, чтокластеры распределены равномерно в группах пациентов. Поэтому, чтобы не загромождать исследование излишними расчётами, дальнейший анализ был проведён лишь с учётом кластеризации пациентов без разделения их на группы.Таблица 29. Итоговая таблица распределения частот пациентов в кластерах погруппамСтатистикиЧастота% по столбцу% по строкеВсего %Частота% по столбцу% по строкеВсего %ЧастотаВсего %Группа12ВсегоКластер Кластер Кластер1231431631%43%47%38%8%43%13%3%15%3141869%57%53%44%6%25%29%4%17%4573442%6%31%2χ = 5,426, сс=3, p=0,143Кластер4418%11%4%1882%25%17%2220%Всего построке3734%71-66%108-73В таблице 30 с высокой степенью статистической значимости (χ2=83,3,p=0,000) представлено распределение пациентов в разных кластерах в зависимости от интра- и послеоперационных показателей операции. Выясняется, что первый и третий кластеры составили преимущественно пациенты с благополучнымисходом (операции с соблюдением критериев почечной трифекты) (55% и 45%,соответственно или 100%, вошедших в кластер, и 68% от всей выборки).Таблица 30.
Итоговая таблица частот операций с соблюденной трифектой в кластерахСтатистикиТрифектаf% по строкеНетВсего %F% по строкеДаВсего %FВсегоИтого %Кластер12357114%20%3%5%6%1%4003355%0%45%37%0%31%4573442%6%31%2χ = 83,3, сс=3, p=0,00042263%20%00%0%2220%Всего по стр.3532%7368%108-Во второй и четвёртый кластеры вошли преимущественно пациенты с не выполненными критериями почечной трифекты (20% и 63%, соответственно или83%, вошедших в кластер, и 32% от всей выборки).Подавляющее большинство прооперированных составили пациенты с благополучным исходом (68%).В таблице 31 представлена дескриптивная статистика основных переменных,характеризующих интраоперационные показатели и исход операции.
В Таблице32 оценены различия средних значений этих переменных, а на рисунке 11 отображена их визуализация.Таблица 31. Описательная статистика переменных, включённых в кластерныйанализ, а также переменных оценки нефрометрических систем (ABC, RENAL)ПеременныеnXMed Modafmodmin maxs74Кластер 1Объем кровопотери, млВремя операции, минВремя ишемии, минГрадиент СКФABC, числоRENAL, баллов454545454545146,4 10092,8 10011,3 123,731,927,78100МножМножМнож2Множ15764291650500-1615500130232231199,820,25,28,30,61,3МножМнож003Множ212263500 1500 350,575 160 27,80208,6-23 1211,1230,49121,11001202022Множ1211661710501055-26165001502520311448213650 1000 247,190 170 23,219364,6-14 7121,2130,86121,9Кластер 2Объем кровопотери, млВремя операции, минВремя ишемии, минГрадиент СКФABC, числоRENAL, баллов777777842,9 700122,1 12011,4 15-0,402,9311,1 11Кластер 3Объем кровопотери, млВремя операции, минВремя ишемии, минГрадиент СКФABC, числоRENAL, баллов343434343434183,2 150142,8 13316,9 175,432,228,585002002433312106,426,64,310,00,71,7Кластер 4Объем кровопотери, млВремя операции, минВремя ишемии, минГрадиент СКФABC, числоRENAL, баллы222222222222358,2 300132,5 13527,1 2619,2 162,439,310Таблица 32.
Статистическая значимость различий между кластерами переменных, включённых в кластерный анализ, а также переменных по оценке нефрометрических систем (ABC, RENAL)Критерий Шеффе. Отмечены разности, значимые на уровне p < 0,050Объём кровопотери{1} M=146,4{2} M=842,7{3} M=183,2{4} M=358,275Критерий Шеффе. Отмечены разности, значимые на уровне p < 0,0501 {1}0,0000002 {2}0,0000003 {3}0,8101310,0000004 {4}0,0000660,0000000,8101310,0000660,0000000,0000000,0027770,002777Время операции{1} M=92,81 {1}{2} M=122,1{3} M=142,8{4} M=132,50,0275780,0000000,0000000,2188050,7904372 {2}0,0275783 {3}0,0000000,2188054 {4}0,0000000,7904370,4694650,469465Время ишемии{1} M=11,3111 {1}{2} M=11,429{3} M=16,941{4} M=27,0910,9999510,0000880,0000000,0857480,0000002 {2}0,9999513 {3}0,0000880,0857484 {4}0,0000000,0000000,0000000,000000Градиент СКФ{1} M=3,72021 {1}{2} M=0,428{3} M=5,3824{4} M=19,2130,8829170,9526460,0001440,7447410,0066252 {2}0,8829173 {3}0,9526460,7447414 {4}0,0001440,0066250,0017760,001776Нефрометическая система ABC{1} M=1,91111 {1}2 {2}0,0098723 {3}0,300055{4} -{2} M=2,8571{3} M=2,20590,0098720,3000550,0896860,1498910,4189650,149891M=2,36360,86515376Критерий Шеффе.
Отмечены разности, значимые на уровне p < 0,0504 {4}0,0896860,4189650,865153Нефрометическая система RENAL{1} M=7,71111 {1}{2} M=11,143{3} M=8,5000{4} M=9,31820,0000060,1680960,0016380,0010810,0621412 {2}0,0000063 {3}0,1680960,0010814 {4}0,0016380,0621410,2873540,287354При анализе представленных данных следует обратить внимание в первуюочередь на то, что первый и третий кластеры (кластеры с высокими показателямитрифекты) объединяют практически одинаковые объёмы кровопотери (146,4±99,8мл и 183,2±106,4 мл соответственно; р=0,810), одинаковые величины нефрометрической системы АВС (1,91±0,6 мл и 2,20±0,7 мл соответственно; р=0,310) инефрометрической системы RENAL (7,71±1,3 мл и 8,50±1,9 мл соответственно;р=0,168).В тоже время между этими кластерами имеются и существенные различия.Так, время операции (92,8±20,2, 142,8±26,6, соответственно; р=0,000) и времяишемии (11,3±5,2, 16,9±4,3, соответственно; р=0,000) было с высокой степью статистической значимости было больше в третьей группе.7712001601501000Время операции, минОбъём кров опотери, мл1408006004001301201101002009080012341234КластерКлас тер353530302520Г радиент СКФ , млВремя ишемии, мин25201515105010-550-10-1512341234Клас терКлас тер3,4133,2123,011: RENAL, баллыABC, число2,82,62,42,210982,01,871,61,46123Кластер41234КластерРисунок 11.
График средних величин и доверительных интервалов (95%) дляпеременных «Объём кровопотери», «Время операции», «Время ишемии»,«Градиент СКФ», «Система ABC», «Система «RENAL»Как отмечено ранее, второй и четвёртый кластеры составили пациенты с неблагополучным исходом операции (трифекта «Нет»).
Пожалуй, самым неоптимальным вариантом является исход по типу, характерным для второго кластера.Несмотря на то, что средние величины большинства переменных были сопоста-78вимы с таковыми в «благополучных» кластерах (время тепловой ишемии и градиент скорости клубочковой фильтрации были практически одинаковыми с таковыми в первом кластере, а время операции с таковым в третьем кластере), объёмкровопотери был статистически значимо в разы больше чем в других кластерах(на 575,4% по сравнению с первым кластером, 459,8% по сравнению с третьимкластером и на 235,2% по сравнению с четвёртым кластером; р=0,000).Сказанное подтверждает вывод о том, что основным диагностическимкритерием является «Объём кровопотери» в то время как остальные показатели таковыми не являются.Примерно такие же характеристики наблюдаются при сравнении «благополучного» третьего и «неблагополучного» четвёртого кластеров.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
