Диссертация (1173220), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Основанием для данного выводаслужат минимальные величины объёмов кровообращения, времени операции ивремени ишемии по сравнению с третьим кластером.4.Оптимальными критериями успешной операции следует считать следу-ющие величины:1)Объем кровопотери – ≤ 146,4±99,8 мл2)Время операции – ≤ 92,8±20,2 мин3)Время ишемии– ≤ 11,3±5,2 мин4)ABC – 1,9±0,65)RENAL – 7,7±1,3.С учётом вывода о диагностической значимости переменной «Объём кровопотери» нами была получена логит-регрессионная модель вероятности успешногоисхода операции в зависимости от объёмов кровопотери (рисунок 44). С высокойстепенью статистической значимости (χ2=20,3, р=0,000) было показано, что этасвязь описывается следующим уравнением:ВУИО =e 2,48-0,008×ОК1+ e2,48-0,008×ОКгде: ВУИО – вероятность удачного исхода операции (Трифекта «да») (отн.
ед. ), ОК – объёмкровопотери (мл), e – основание натурального логарифма.Это уравнение позволит хирургам рассчитать прогноз на тот или иной исходоперации в зависимости от объёмов кровопотери.100Трифекта "Да"y =exp(2,48+(-0,008)*x)/(1+exp(2,48+(-0,008)*x))x 2=20,3 p=0,000Веротятность благополучного исхода операции, отн.
ед.1,00,90,80,70,60,50,40,30,20,10,00100Трифекта "Нет"2003004005006007008009001000Объём кровопотери, млРисунок 44. Логит-регрессионная модель вероятности благополучного исхода операцииТаким образом, создана следующая классификация рисков послеоперационных осложнений резекции почки с учётов объёмов кровопотери:• зона минимального риска – объёмы кровопотери ≤200 мл;• зона среднего риска – объёмы кровопотери >200≤300 мл;• зона максимального риска – объёмы кровопотери > 300 мл.101ЗаключениеДля врача-уролога, занимающегося оперативным лечением опухолей почек,чрезвычайно важно иметь научно-обоснованные данные о преимуществе применяемых им методик. Необходимо владеть информацией о возможностях и эффективности используемых методов хирургического лечения. Имея представления обинтраоперационных предикторах, можно своевременно скорректировать проводимую терапию с применением дополнительных инструментальных методов исследования и более точным прогнозированием результатов.Проведённый нами статистический анализ основных интраоперационных показателей позволил найти статистически значимые доказательства преимуществаробот-ассистированного метода.
Так, в группе роботических операций время тепловой ишемии статистически значимо меньше на 21,2%. Также в этой группе количество среднего отделяемого по дренажу с высокой степенью статистическойзначимости было на 48,55% меньше, чем во второй группе.Частота интраоперационных осложнений была незначительной и колебаласьв обеих группах в интервале от 3% до 9 %.
Повреждения близлежащих органов впервой группе отсутствовали, во второй группе наблюдалось лишь в одном случае. И только частота выраженного кровотечение превышало представленныевыше значения и составляло в среднем 9% в обеих выборках пациентов. Различияв выраженности послеоперационных осложнений между группами пациентов приизучаемых видах резекции почки были статистически незначимыми.Всё сказанное выше позволяет доказывает о преимуществе робот-ассистированного метода в отношении последующих функциональных результатов в вопросах окончательного гемостаза и прецизионности отношения к тканям и в вопросахбезопасности метода.Вместе с тем статистически значимого преимущества в вопросах частотывстречаемости положительного хирургического края при обоих методах хирургического вмешательства не найдено.102При сравнении эффективности двух методов использовался критерий «почечная трифекта».
Выявлено существенное преимущество роботического подхода.Что касается пациентов с выполненными критериями почечной трифекты, топри робот-ассистированном подходе их количество составило 75.5%, а при лапароскокической резекции – 57,1%. Количество операций с неблагоприятным исходом составило соответственно 24,5% и 42,9% соответственно. Из чего следует чтоколичество операций с лучшими показателями почечной трифекты при роботической операции с высокой степенью статистической значимости (χ2=1536, p=0,000)было больше на 18,4.При анализе преимуществ оперативных подходов в зависимости от локализации опухоли робот-ассистированная резекция почки продемонстрироваланаилучшие показатели успешности операции при всех типах локализации.
Самыйнизкий показатель почечной трифекты при РАРезП были при опухолях среднегосегмента по передней поверхности почки и составил 50%, при ЛРП был при опухолях той же локализации составил 40%.Самые высокие показатели трифекты роботической резекции наблюдалисьпри локализации опухолей в верхнем сегменте по передней поверхности, в среднем сегменте по задней поверхности и в нижнем сегменте по летеральной поверхности и составили 100%Касательно показателя трифекты при лапароскопическом методе, то приопухолях верхнего сегмента по задней поверхности и при опухолях нижнего сегмента по латеральной поверхности и составили 66,67% (χ2:144,1, сс=25, p=0,0001).Все сказанное выше свидетельствуют о преимуществе выбора роботического метода при опухолях любой локализации.При статистической обработки данных прогностических возможностейнефрометрической системы ABC score корреляционный анализ показал, чтонефрометрическая система АВС слабо коррелирует с объёмами кровопотери(r=0,34), временем тепловой ишемии (r=0,29), выраженным интраоперационным103кровотечением (r=0,35) и необходимостью применения гемостатических препаратов в послеоперационном периоде (r=0,20).
Корреляция между баллом по шкалеABC и вышеупомянутыми параметрами обладает весьма низкой прогностическойзначимостью. Однако, вероятности выраженного кровотечения и последующейнеобходимости применения гемостатических препаратов равняются 0% при значении АВС равном 1,0 и 0,8 соответственно, приближаясь к 37% и 16%, соответственно, при значении АВС равном 3.
Получены логит-регрессионные модели,позволяющие прогнозировать вероятности выраженного интраоперационногокровотечения и необходимости назначения гемостатических препаратов в послеоперационном периоде по значениям нефрометрической системы АВС.Выявлен высокий уровень диагностической значимости взаимосвязи RENAL– «Выраженное кровотечение» и RENAL – «Необходимость гемостатиков». В тоже время взаимоотношения RENAL – «Вынужденная нефрэктомия» и RENAL –«Кровотечение в послеоперационном периоде» обладали низкой диагностическойзначимостью.Величина показателя по шкале RENAL обладала сильной связью с продолжительностью тепловой ишемии.Получены логитрегрессионные модели, позволяющие прогнозировать вероятности вынужденной нефрэктомии, интраоперационного объёма кровопотери,кровотечения в послеоперационном периоде и необходимости назначения гемостатических препаратов по значениям нефрометрической системы RENAL.Получены модели расчета предположительного объема кровопотери и времени тепловой ишемии.В целом нефрометрическая система RENAL является более чувствительнойпо сравнению с нефрометрической системой АВС.При анализе кривой обучения робот-ассистированной резекции почки быловыявлено, что опыт хирурга в освоении метода сопряжён с уменьшением объёмовинтраоперационной кровопотери.
Вместе с тем, продолжительность операции ивремя ишемии не были взаимосвязаны с количеством выполненных операций. Это104может свидетельствовать об исходно высоком уровне оператора в лапароскопической хирургии верхних мочевых путей.Для выявления многообразия индивидуальных реакций организма пациентовна хирургическое лечение был проведён кластерный анализ. В результате пациенты разделились на четыре кластера по статистически значимым интра- и послеоперационным показателям. Путем кластерного анализа установлено, что основным диагностическим признаком, объединяющим «успешные» кластеры, является «Объём кровопотери». Нефрометрические системы АВС и RENAL отображают эту закономерность. Подтверждением сказанному являются положительныекорреляционные взаимосвязи между названными переменными.Разработана классификация рисков резекции почек основанная на объёме интраоперационной кровопотери.
Классификация включает в себя:зону минимильного риска (объём кровопотери ≤200 мл),зону высокого риска (объём кровопотери >200≤300 мл),зону максимального риска (объём кровопотери > 300 мл).105ВЫВОДЫ1. В группе роботических операций время тепловой ишемии и объем среднего отделяемого по страховому дренажу были статистически значимо меньшечем в группе лапароскопической резекции. При этом статистически значимогопреимущества в вопросах частоты встречаемости положительного хирургического края при обоих методах хирургического вмешательства не найдено.2.
Показатель почечной трифекты при робот-ассистированной резекции былвыше при всех типах локализации опухолей по сравнению с лапароскопическойрезекцией. Данный результат был достигнут, преимущественно, за счет меньшеговремени тепловой ишемии при робот-ассистированном подходе.3. Шкала RENAL более чувствительна при оценке рисков интра- и послеоперационных осложнений по сравнению со шкалой АВС.
На основании полученного уравнения линейной регрессии возможен предположительный расчет объёмакровопотери и времени тепловой ишемии.4. Опыт хирурга в освоении робот-ассистированной резекции почки сопряжён с уменьшением объёма интраоперационной кровопотери. В тоже время продолжительность операции и время ишемии не взаимосвязаны с количеством выполненных операций.5. Основным интраоперационным предиктором послеоперационных осложнений является «Объём кровопотери». Создана следующая классификация рисковрезекции почки с учётом объёмов кровопотери: зона минимального риска – объёмкровопотери ≤200 мл; зона среднего риска – объём кровопотери >200≤300 мл; зонамаксимального риска – объём кровопотери > 300 мл.106Практические рекомендации1.
Робот-ассистированный подход к хирургическому лечению опухолей почек наиболее предпочтителен. Этот метод демонстрирует наиболее высокие показатели почечной трифекты по сравнению с лапароскопическим методом при всехтипах локализации опухолей.2. Для оценки результатов резекции почки необходимо использовать критерии почечной трифекты (время ишемии менее 25 мин, отсутствие осложнений пошкале Clavien-Dindo ≥ 2, отрицательный хирургический край). Данный подходпозволяет наиболее точно произвести анализ исхода операции.3. При прогнозировании интра- и послеоперационных осложнений наиболее предпочтителен выбор нефрометрической системы RENAL.
Эта шкала обладает наиболее сильной корреляцией с объемом интраоперационной кровопотерии послеоперационными осложнениями.4. При оценке риска резекции почки рекомендуется применение разработанной нами классификации основанной на объёме интраоперационной кровопотери.Классификация включает в себя зону минимильного риска (объём кровопотери≤200 мл), зону высокого риска (объём кровопотери >200≤300 мл), зону максимального риска (объём кровопотери > 300 мл).5. При прогнозировании вероятности исхода операции рекомендуется применение выведенного нами следующего уравнения:ВУИО =e 2,48-0,008×ОК1+ e2,48-0,008×ОКгде: ВУИО – вероятность удачного исхода операции (трифекта «да» (отн.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
