Диссертация (1173220), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Однако,125Ваше имя не будет упоминаться ни в публикациях, ни в официальных отчетах о проведенномисследовании.При соблюдении конфиденциальности, возможно проведение проверок представителямиофициальных инстанций.Ожидаемая продолжительность участия в исследовании: 3 года.Планируемое количество участников исследования: >105 человек.Имена и телефоны контактных лиц.Исследователь: аспирант кафедры урологии, Прокопович Максим Александровичмоб. тел. + 7 (909) 667-65-12Научный руководители:Заведующий кафедрой урологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет» министерства здравоохранения РФ - д.м.н., профессор ДмитрийЮрьевич Пушкарь,тел.: +7 (499) 760-70-03Заведующий кафедрой онкологии факультета дополнительного постдипломного образования Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И.Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации - д.м.н.
профессор Сельчук Владимир Юрьевич.ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕЯ, _______________________________________________________, прочитал информацию о научном исследовании «Робот-ассистированная резекция почки», ия согласен в нём участвовать.У меня было достаточно времени, чтобы принять решение об участии в исследовании.Я понимаю, что могу в любое время по моему желанию отказаться от дальнейшегоучастия в исследовании и если я это сделаю, то это не повлияет на моё последующее лечение и внимание врачей.Я добровольно соглашаюсь, чтобы мои данные, полученные в ходе исследования,использовались в научных целях и были опубликованы с условием соблюденияправил конфиденциальности.Я получил экземпляр «Информации для пациента и Информированного согласияпациента»._________________________________________________Ф.И.О.
пациента (печатными буквами)Дата и время_______________________________________Подпись пациента________________________________________________Ф.И.О. врача-исследователя (Прокопович М.А.)Дата и время______________________________________Подпись врача-исследователя.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
