Диссертация (1173220), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Средний объём сохранённой паренхимы составил 83%. Средний показатель восстановления после ишемии составил 95%, включая 100% после холоднойишемии и 92% после тепловой ишемии. По результатам исследования количествосохранённой паренхимы обладает определяющим значением прогнозированииСКФ после операции при условии, что резекция выполнена в условиях тепловойили холодовой ишемии [60].Simmons исследовал функцию почки после резекции в зависимости от объёма сохранённой паренхимы. Автор сообщает, что процент сохранённых нефронов – основополагающий фактор в прогнозировании функциональных результатов резекции при условии нормального предоперационного уровня СКФ и времени тепловой ишемии < 25 мин [63].
Эта же группа учёных провела исследование, оценивающее связь между ВТИ и атрофией почечной паренхимы. По полученным данным у большинства пациентов с ВТИ < 40 мин частота атрофии паренхимы была минимальной. У пациентов с ВТИ > 40 мин атрофия паренхимыобнаружена в 96% случаев. Методом мультивариантного анализа установленакорреляция между ВТИ, шкалой C-Index и атрофией почечной паренхимы. Такжевыявлена связь между показателем индекса Чарлсона, шкалы С-Index и снижением СКФ [81].Takagi исследовал компенсаторную гипертрофию после нефрэктомии и резекции почки. 113 пациентов, подвергшихся резекции и 59 пациентов перенесшихнефрэктомию, имели размер опухоли 3,5 и 7,0 см, соответственно.
У пациентов,перенёсших резекцию, объём паренхимы сократился на 18%, а СКФ снизилась на24,4%. Среднее увеличение функции контралатеральной почки составило 2,3%для группы резекций и 21,1% для группы нефрэктомии. Авторы обращают внимание на глубину корреляции между объёмом иссечённой паренхимы и компенсаторным увеличением функции контралатеральной почки [86].21Функциональные результаты техники без пережатия почечных сосудовВ последние годы в связи с распространением роботизированных установоки, как следствие, улучшение визуализации, большой интерес стали представлятьметодики без использования ишемии.
В связи с появлением изображения высокого качества, трёхмерной визуализации отсутствия тремора рук при использовании роботической ассистенции появилась возможность выделения артерий малого калибра, в т.ч. артерий питающих опухоль.Desai сопоставил результаты классической РАРезП с результатами техникисуперселективного клипирования. В группе суперселективного клипированиябыли высокие показатели трансфузии и времени операции. Однако объём кровопотери (200 против 150 мл), частота интраоперационных осложнений (15% vs13%) и количество койко-дней были сопоставимы для обеих групп.
Авторы сообщают, что методика суперселективного клипирования не приводит к большемупроценту интра- и послеоперационных осложнений. Классическая техника непроигрывает группе суперселективного клипирования в вопросах функциональных результатов [33].Li опубликовал результаты восьмилетнего исследования ЛРП с селективнымпережатием. В исследовании приняли участие 466 пациентов, 152 пациента(группа 1) подверглись резекции с пережатием основного артериального ствола,и 314 (группа 2) перенесли операцию с применением селективного пережатия.
Порезультатам методика селективного пережатия была связана с увеличением такихпоказателей как, продолжительность операции, ВТИ, интраоперационная кровопотеря. Селективное пережатие продемонстрировало более высокие функциональные результаты при сравнении с традиционной методикой. Селективное пережатие при резекции почки снижает повреждающее влияние ишемии на паренхиму, что приводит к лучшему сохранению функциональной способности нефронов [56].22Вопреки исследованию показывающему превосходство метода селективнойишемии, существует ряд исследований, демонстрирующих одинаковые функциональные результаты классической и селективной методики.Forbes E. провёл оценку результатов техники «нулевой ишемии», без пережатия основных артериальных сосудов почки. В исследовании приняли участие 21пациент, 12 (57,1%) перенесли операцию с применением техники «без ишемии»,7 (33,3%) – пережатие одной сегментарной артерии и 2 (9,5%) – пережатие двухсегментарных артерий.
Интра- и послеоперационные показатели оказались схожими в обеих группах. Авторы сообщают о преимуществе метода «нулевой ишемии» в вопросах кровопотери и изменения уровня креатинина в раннем послеоперационном периоде [37].Ng C.K. провел сравнение функциональных результатов 44 пациентов перенёсших роботическую и лапароскопическую резекцию методом «нулевой ишемии» (группа 1, n=22) с результатами пациентов перенёсших классическую резекцию (группа 2, n=22).
В группу 1 были опухоли большего размера с более сложнойлокализацией (1,46 см против 3,26 см). Показатель по нефрометрической системеRENAL составил 7,7 против 6,2, для группы 1 и 2, соответственно. Средняя продолжительность операции (4,7 ч и 4,1 ч) и объём кровопотери (200 мл и 100 мл),были больше в первой группе. Положительный хирургический край во всех случаях был отрицателен. Через 2 месяца в обеих группах был сопоставимый показатель уровня креатинина [65].Abreu оценил эффективность нулевой ишемии при опухолях почки сложнойлокализации. В исследовании приняли участие 100 пациентов, из которых 21 перенёс операцию роботическим методом. Средний размер опухоли составил 4,1 см,медиана по шкале RENAL – 10, ВТИ – 0 мин во всех случаях, средняя продолжительность операции – 222 мин, а средний объём кровопотери 150 мл.
Средний показатель сохранённой почечной паренхимы – 75%. Медиана снижения СКФ составила 5 мл/мин 1,73 м(2). Методика нулевой ишемии при РП является безопасным и перспективным методом, способным сохранить функцию почки [21].23Сегодня распространение получают методы достижения регионарной ишемии путем использования почечных зажимов.Khedis M и соавторы в своём исследовании проанализировали результаты метода с наложением почечного зажима Reniclamp для достижения регионарнойишемии почки. В исследовании приняли участие 37 пациентов, 7 из которых сединственной почкой.
Опухоли располагались в нижнем и верхнем полюсе в 22случаях и в 15 случаях – латерально. Средний размер образований составил 2,9см. Средняя продолжительность операции составила 147 мин, а среднее время регионарного пережатия с использованием зажима – 25 мин. Средняя кровопотерясоставила 191 мл (50-450 мл). Ни одного случая соскальзывания зажима в моментоперации не наблюдалось. Во всех случаях хирургический край был отрицательным. Один случай развития артериовенозной фистулы, последняя разрешена путём эмболизации сегментарной почечной артерии. Авторы считают данную методику отличной альтернативой пережатию почечной артерии [47].По данным исследования проведенным Viprakasit, среднее время региональной ишемии паренхимы при РАРезП составило 37 мин при среднем объёме опухоли 4,9 см.
Послеоперационных осложнений не возникло ни в одном из случаев.Авторы считают методику локальной ишемии эффективной и безопасной, способной улучшить визуализацию операционного поля за счет сильного гемостатического эффекта [90].Большинство авторов сходятся на целесообразности регионарного пережатияпаренхимы при полярном расположении опухолей почки малого размера.Прогнозирование функциональных результатов резекции почкиCohen и соавторы заметили, что повышение С-реактивного белка в раннемпослеоперационном периоде ведет к снижению функции резецируемой почки.Были проанализированы результаты 243 пациентов.
Демографические данные ирезультаты по шкале RENAL были схожи. В группе пациентов с повышеннымипоказателями С-реактивного белка в послеоперационном периоде отмечаласькорреляция с развитием хронической болезни почек. Повышение С-реактивного24белка может стать удобным маркёром прогнозирования послеоперационныхфункциональных результатов и поводом для начала ренопротективной терапии[32].Lane B.R. с соавторами изучили влияние оперативного вмешательства наразвитие хронической болезни почек.
В исследовании приняли участие 4180 пациентов, 28% имели предоперационный показатель СКФ равный ≥ 60 мл/мин/1,73м(2) и 22% имели СКФ < 60 мл/мин/1,73 м(2). Предоперационный показательСКФ оказался серьёзным предиктором общей выживаемости. Среднее снижениефункции после резекции почки через 3 месяца составило 13%, в то время как ежегодно СКФ снижалось на 3,5%. У пациентов с ежегодным снижением СКФ более4% вероятность смертности возросла на 43% [54].Jeon H.G.
и соавторы ретроспективно исследовали результаты 1371 пациента с малым размером опухоли. Уровень креатинина был замерен за 7 дней передоперацией и через 3 месяца, 1 год и 3 года после операции. Пациенты были разделены на три группы в зависимости от размера опухоли 1: ⩽4см, 2: 4 – 7см, 3: >7см.Предоперационный показатель СКФ значительно отличался в трёх группах.Наименьшая СКФ через 3 года после операции была в группе опухолей малогоразмера. Авторы отмечают корреляцию между большим размером опухоли и развитием ХБП после резекции почки. Авторы рекомендуют органосохраняющуюоперацию у пациентов с размером опухоли ≤ 7см [43].Chung J.S.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
