Диссертация (1173220), страница 5
Текст из файла (страница 5)
провел мультицентровой анализ функции почки после операцииу 2068 пациентов, опираясь на коморбидный фон и предоперационный уровеньСКФ < 30 мл/мин/1,73 м(2). Исследование доказало, что наличие сопутствующейпатологии приводит к снижению СКФ после операции. Авторы делают заключение, что молодой возраст, отсутствие сахарного диабета, отсутствие гипертонической болезни и СКФ ≥ 30мл/мин/1,73 м2 являются предикторами нормализацииСКФ после резекции [31].Последнее время большое значение отдаётся биомаркерам снижения функции почки.
Одним из таких маркеров является NGAL (Neutrophil gelatinase-associated lipocalin).25Abassi Z. в своей работе описывает повышение NGAL в плазме и моче за 2часа до развития ОПН. Повышение NGAL имело чёткую связь с повышениемуровня креатинина и развитием ОПН [19].Carrillo-Esper R., в свою очередь, провёл анализ биомаркера NGAL (белка,синтезирующегося тубулярными клетками почки). Повышается биомаркер вплазме и моче за 48 часов до повышения уровня креатинина. По данным исследования, повышение NGAL имеет сильную корреляцию с развитием ОПН, что позволяет считать его серьёзным прогностическим фактором ОПН. Также уровеньбиомаркера повышается при таких заболеваниях как кардиоренальный синдром,сепсис, нефропатия, гемолитический уремический синдром [27].Hayashi изучил роль Мидкина – многофункциональный гепарин-связывающий фактор роста в качестве патогенетического звена ишемического пораженияпочки и в качестве предиктора ОПН.
По данным исследования обнаружениемидкина в моче позволяло прогнозировать ОПН и начать раннюю ренопротективную терапию [40].Предикторы интра и послеоперационных осложненийLeslie S. и соавторы разработали новый параметр (CSA-contact surface area),позволяющий прогнозировать сложность оперативного пособия и осложнения резекции почки.
Основой метода прогнозирования стала оценка площади поверхности опухоли, контактирующей со здоровой паренхимой. Данный параметр коррелировал с размером опухоли, объёмом и количеством осложнений. Также обнаружена корреляция с интраоперационными результатами (объёмом резецируемойздоровой паренхимы, кровопотерей, и другими осложнениями) [55].Нефрометрические системыSpaliviero M. разработали шкалу ABC score для прогнозирования интраоперационных осложнений. В исследовании приняло участие 179 пациентов. Образования почки были разделены на 4 группы, опираясь на тип артерии проходящей26через опухоль (интерлобулярные, интерлобарные, сегментарные артерии) и приближенность к почечной ножке, 1, 2, 3S, 3H. Шкала ABC показала сильную корреляцию с ВТИ, объёмом интраоперационной кровопотери и со снижением СКФ.Шкала проста в использовании, что немаловажно при большом объёме оперативных вмешательств для прогнозирования интраоперационных осложнений [82].В 2016 г M.C.
Kriegmair сравнил эффективность шкал RENAL, PADUA,NePhRo и C-Index. Все шкалы показали высокие результаты со стороны корреляции с хирургическими результатами за исключением шкалы С-Index. Корреляциирезультатов с данными C-Index получено не было [52].Зырянов и Попов в исследовании, посвященном робот-ассистированной резекции пришли к выводу, что нефрометрическая система RENAL очень удобныйи точный инструмент прогнозирования результатов операции [7].Schiavina и соавторы выполнили исследование, оценивающее корреляциюшкал PADUA и RENAL c интра- и послеоперационными показателями при выполнении роботической резекции почки.
При исследовании были обработаны результаты 277 пациентов. Средний размер опухоли составил 3,3 см. Средний показатель шкал PADUA и RENAL составил 8 и 7, соответственно. Пациенты былиразделены на группы низкого (40,4%), промежуточного (31,0%) и высокого(28,5%) риска осложнений в соответствии со шкалой PADUA. В соответствии сошкалой RENAL пациенты также были разделены на группы низкого (42,5%), промежуточного (50,1%) и высокого (7,2%) риска. По результатам исследования двенефрометрические системы показали высокие результаты со стороны корреляциис интраоперационными осложнениями.
Шкалы RENAL и PADUA продемонстрировали сильную связь со ВТИ и послеоперационными осложнениями, Названныенефрометрические системы могут быть рекомендованы к использованию передорганосохраняющей роботической операцией [74].Sugiura провел оценку эффективности применения нефрометрических шкалRENAL и С-Index при лапароскопической резекции почки.При среднем размере опухоли в 3,1 см, среднее ВТИ составило 27,6 мин,средняя продолжительность операции – 189 мин, а медиана интраоперационной27кровопотери – 187 мл. Шкалы RENAL и C-Index отлично подходят для прогнозирования осложнений при лапароскопической резекции.
Нефрометрическая система С-Index коррелирует с функциональной способностью нефронов после операции [83].Prasit S. также оценили эффективность шкалы RENAL, ретроспективно оценив результаты 61 пациента с клинической стадией T1. Авторы подтверждают высокую эффективность шкалы для прогнозирования интраоперационных результатов сообщая, что система прогнозирования RENAL может стать отличным помощником в продумывании стратегии операции [71].Вопрос выбора той или нефрометрической системы чрезвычайно важен, таккак помимо прогностической ценности, корреляции с интра- и послеоперационными показателями она должна быть удобна и проста в использовании.Лучевые методы и трёхмерная реконструкцияС широким распространением лучевых методов в урологии последние всечаще используются для определения объёма оперативного лечения, тактики операции и прогноза осложнений.
Xu Y. и соавторы провели работу, оценивающуюэффективность трёхмерной КТ ангиографии сосудов почек при поиске сегментарных артерий при резекции почки. У 33 пациентов из 43 исследуемых удалось выполнить сегментарное пережатие артерии. Авторы утверждают, что трёхмернаяреконструкция МСКТ высокого качества может дать достаточную информациюоб анатомии сосудов почки, оказав помощь при поиске сегментарных артерий приорганосохраняющей операции [92].Shao P. также утверждает, что использование трёхмерного моделирования всовокупности с артериографией, венографией и урографией значительно упрощает диссекцию и поиск субсегментарных почечных сосудов.
Метод наиболеепредпочтителен для опухолей верхнего и нижнего сегмента при суперселективном клипировании [78].28Tae Young Shin описал опыт выполнения 7 РАРезП при опухолях сложнойлокализации почки с предварительным выполнением трёхмерного КТ моделирования. Все 7 случаев выполнения РАРезП успешны. Существенных расхожденийс данными мировой литературы со стороны продолжительности операции, кровопотери и послеоперационных осложнений получено не было [79].В своей работе Ukimura O.
описывает преимущество трёхмерной реконструкции при методике суперселективного пережатия при опухолях почки малого размера центрального расположения. Средний возраст пациента составил 64 года,медиана шкалы RENAL – 11, средний размер опухоли – 2,5 см, объём кровопотери- 250 мл. Все операции выполнены без пережатия почечной артерии [89].Интраоперационное ультразвуковое исследованиеУльтразвуковым методам диагностики отведено особое место в леченииопухолей почки. Использование интраоперационного УЗИ позволяет определитьграницы резекции, расположение опухоли, при эндофитном росте последней и избежать положительного хирургического края.В работе Sun M.R., посвящённой выполнению интраоперационного УЗИ,определилась обратно пропорциональная связь необходимости использованияУЗИ во время операции при возрастании экзофитности опухоли.
По результатамисследования интраоперационное выполнение УЗИ чаще требовалось менееопытным урологам при большом размере опухоли с эндофитным ростом. Опытные специалисты обращались к дополнительной ультразвуковой методике значительно реже [85].Chung B.I. в работе, посвящённой лапароскопической резекции интрапаренхиматозных опухолей, отводит большое значение интраоперационному выполнению УЗИ. Резекция эндофитных опухолей – операция, требующая опыта хирурга.Авторы считают интраоперационное УЗИ эффективным вспомогательным методом для обнаружения и резекции эндофитных опухолей. Автор называет интраоперационное УЗИ – «ключом к успеху» [30].29Secil M.
описал в своей работе примеры необходимости использования интраоперационного УЗИ при опухолях почки с центральным расположением. Данные предоперационной МРТ в некоторых случаях расходились с интраоперационной анатомической картиной, что облегчало выполнение органосохраняющейоперации [77].Doerfler A. на примере 31 лапароскопической резекций почки рассматривает применение интраоперационного УЗИ как инструмент визуализации края резекции при резекции почки. УЗИ выполнялось in vivo сразу после выполнения резекции почки.
Все результаты подтверждены патоморфологическим исследованием. Отрицательный хирургический край был выявлен в 30 случаях. В двух случаях при интраоперационном выполнении УЗИ был заподозрен положительныйхирургический край. Однако, по заключительным патоморфологическим даннымположительный хирургический край был выявлен в одном случае. Авторы считают использование инраоперационного УЗИ эффективным и дешёвым инструментом для интраоперационного определения статуса края резекции [35].Кривая обучения робот-ассистированной резекции почкиMotoyama D. в исследовании кривой обучения роботической резекции почкина примере 65 случаев сообщает о коротком периоде освоения метода.
Почечнаятрифекта составила 89,2%. Продолжительность операции < 150 минут и ВТИ < 20минут достигнуты к шестой и четвертной операции, соответственно. Опыт хирурга коррелировал с уменьшением консольного времени и временем тепловойишемии. Столь короткий период обучения исследователи объясняют исходно высоким опытом хирурга в лапароскопической хирургии [64].Dias в исследовании, посвящённому корреляции частоты выполнения критериев почечной трифекты с опытом хирурга на примере 108 пациентов сообщает,что кривая обучения робот-ассистированной резекции почки составляет 44 операции. Этого количества операций достаточной для достижения времени тепловойишемии < 20 минут с продолжительностью операции < 120 мин, Для стабильного30объёма кровопотери < 100 мл требуется 54 операции.
Частота почечной трифектыкоррелировала с опытом хирурга [34].Было предположение, что для достижения минимальных показателей продолжительности операции с минимальным временем ишемии при выполнении роботических операций необходимо усовершенствование опыта ассистента. Однакоисследование, проведённое Mitsinikos E и соавторы доказали, что опыт ассистентапринципиально не влияет на течение операции [61].В своем исследовании посвященном оценке кривой обучения робот-ассистированной резекции почки Семенякин И.В, Малхасян В.А, Прокопович М.А.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
