Диссертация (1154897), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Пациенты с отсутсвием «медленной» вспышкиотличались между собой площадью кривой ФМА-индуцированной продукцииАФК. Таким образом по результатам деконволюции пациенты были условноразделены на 3 группы.1) Первую группу составили пациенты (n = 9) с активным течением, сдлительностью болезни до двух лет, с поражением легких (n = 6), VDI < 3, у трехбольных во время пребывания в отделении был вторичный инфекционныйпроцесс.В кинетической кривой продукции свободных радикалов присутствуют всетри составляющие (рис. 3).Рис. 3.
Кинетическая кривая ХЛ нейтрофилов пациента, с двухстадийнойстимуляцией и результат математической деконволюции на три контура. 1 ФМА-индуцированная продукция АФК, 2 - «быстрая» фМЛФ-индуцированнаявспышка, 3 - «медленная» фМЛФ-индуцированная вспышка472) Вторую группу составили пациенты (n = 7) с разной степенью активности,с поражением легких и почек (n = 3), с длительностью болезни от 1 года до 6 лет,VDI от 2–4, вторичный инфекционный процесс развилсяу 1 больного.В кинетической кривой продукции свободных радикалов отсутствует«медленная вспышка» (рис.4).хл, *103 имп/с1.210.80.61ФМА0.2фМЛФ20.40020406080Время, минРис.
4. Кинетическая кривая ХЛ нейтрофилов пациента с двухстадийнойстимуляцией и результат математической деконволюции на три контура. 1 ФМА-индуцированная продукция АФК, 2 - «быстрая» фМЛФ-индуцированнаявспышка. Отсутствует фМЛФ-индуцированная “медленная” вспышка3) Третью группу составили пациенты (n = 10) с умеренной активностью и времисии, поражение почек и легких у n = 7 больных, длительность болезни 2–23лет, VDI 4–8, вторичный инфекционный процесс у n = 6 больных во времяприбывания в клинике. В кинетической кривой продукции свободных радикаловотсутствует медленная вспышка в сочетании с выраженной продукцией ФМАиндуцированной ХЛ (рис.5).48хл, *103 имп/с1.512ФМАфМЛФ10.50020406080100Время, минРис.
5. Кинетическая кривая ХЛ нейтрофилов пациента с двухстадийнойстимуляцией и результат математической деконволюции на три контура. 1 ФМА-индуцированная продукция АФК, 2 - «быстрая» фМЛФ-индуцированнаявспышка. Отсутствует фМЛФ-индуцированная “медленная” вспышка и сильновыражена ФМА-индуцированная продукция АФК.Светосумма (S1) ФМА-индуцированного ответа у здоровых доноров (135,2)значимо ниже, чем у пациентов с ААВ(391,3) (p = 0,0001).Светосумма быстрой вспышки (S2) по фМЛФ-индуцированному ответу уздоровых доноров (416,1) больных значимо выше , чем у пациентов ААВ (360,7)(p = 0,03)Светосумма (S3) медленной вспышки по фМЛФ-индуцированному ответу уздоровых доноров (776,5) также выше чем у пациентов с ААВ (317), (p = 0,0001)(табл.12).Сравнение показателей светосумм у пациентов ААВ и практическиздоровых доноров49ПоказательДонорыААВpS1 ,×103 имп135,2391,30,0001ИКР (132,7 - 137,5)ИКР (252 - 525)416,1360,7ИКР (415 - 422,8)ИКР (312 - 417)776,5317ИКР (764 - 816,9)ИКР (189,5 – 377,5)S2, ×103 импS3, ×103 имп0,030,0001ИКР – интерквартильный размахСветосумма (S1) ФМА-индуцированного ответа у 3-ей группы (595) значимовыше светосуммы 1-ой группы (271) (p=0.002) и 2-ой группы (346,2); различия(S1) между 1-ой и 2-ой группами не значимы (p=0.2)Рзличия площади «быстрой» вспышки (S2) по фМЛФ-индуцированному ответу угрупп 1, 2, 3 нет (табл.13).Таблица 13Сравнение показателей светосумм у пациентов ААВ в зависимости оттипа формирования деконволюции кривой ХЛ.Показатель 1-я группа2-я группа3-я группа pS1, ×103 имп 271,3346,2595,50,2 (1 и 2)Sr = 0,40Sr = 0,710,002 (1 и 3)Sr = 0,420,01 (2 и 3)S2, ×103 имп 386Sr = 0,39423,3359,50,3 (1 и 2)Sr = 0,45Sr = 0,330,2 (1 и 3)0,4 (2 и 3)Sr – среднеквадратичное отклонениеПри корреляционном анализе выявлена прямая зависимость между показателямиСветосуммы (S1) ФМА-индуцированного ответа и VDI, r=0.42 (p<0.05)503.4 Описание клинического случая №1Пациент П, 42 года.Основноезаболевание:Гранулематозсполиангиитом(Вегенера),генерализованный вариант с поражением верхних дыхательных путей (язвеннонекротический ринит), органа зрения (окклюзия центральной артерии сетчаткисправа,амаврозсправа,гранулёмыобеихорбит,непроходимостьслёзовыводящих путей) и слуха (двусторонний средний отит, двусторонняякондуктивная тугоухость), лёгких (инфильтраты с распадом в анамнезе),крупных сосудов (аортит, васкулит артерий правой верхней конечности),лечение глюкокортикоидами и цитостатиками (в том числе в сверхвысокихдозах).Осложнения: Медикаментозный синдром Иценко-Кушинга.
Артериальнаягипертензия II степени, риск IV. Гиперлипидемия 4 типа анамнестически,медикаментозная коррекция. Нарушение толерантности к углеводам на фонетерапии ГКС. Зрелая стероидная катаракта обеих глаз. Остеопороз,консолидированные переломы IX-X рёбер.Anamnesis morbi:В июле 2005 г. — повышение температуры тела до 38 С, с ознобами,появились гнойные выделения из носа, резко усилился кашель, развиласьэкспираторнаяодышкаприходьбе.ПриобследованииуЛОР-врачадиагностирован двусторонний гнойный гайморит - а/б терапия без эффекта.06.08.2005 присоединились артралгии крупных суставов, боли в груднойклетке справа, при КТ выявлено 2 фокуса субплевральной инфильтрации.Выявлены антитела к протеиназе 3 в титре 1/240.
Западозрен ГПА, начататерапия преднизолоном в дозе 60 мг/сут, с полжительным эффектомВ августе 2005 г. госпитализированв клинику им. Е.М. Тареева.Продолжена терапия преднизолоном 60 мг/сут, назначен циклофосфан 600–400мг/нед, бисептол 1920 мг/сут, верапамил 240 мг/сут с положительным51эффектом.Выписансрекомендациейпостепенногоснижениядозыпреднизолона до 20 мг/сут.В октябре 2005 г. эпизод обострения герпетической инфекции, повторнаягоспитализация в клинику, циклофосфан временно отменен, с возобновлениемпосле купирования вирусной инфекции. Продолжено снижение дозы преднизолонас 20 до 10 мг/сут.В декабре 2005 г. по данным томосцинтиграфии миокарда признакиочагового поражения миокарда.
Доза преднизолона увеличена до 20 мг/сут,проведена пульс-терапия преднизолоном 1000 мг №3 и циклофосфамидом 800 мг№1 (дважды). Самочувствие улучшилось.В январе 2007 г. — головные боли, болей в ушах, снижение слуха,Проводилась терапия преднизолоном 20 мг/сут, циклофосфаном 1200 мг/нед,проведены 2 пульса преднизиолона 1000 мг №4 и 1000 мг №3. Между пульсамипроводились инфузии внутривенного иммуноглобулина. В результате проводимойтерапии уменьшились головные боли, прекратились выделения из ушей, однакослух резко снизился.В мае 2007 г., - абсцесс левой грудной железы, с самопрозивльнымвскрытием.
Пациент консультирован хирургом показано оперативное лечение ,циклофосфамид был временно отменён. На фоне отсутствия терапиицитостатиками на протяжении 5 месяцев состояние постепенно ухудшалось:нарастали головные боли и боли в области лица, отмечались эпизоды повышениятемпературы до 39,5 С, затруднено носовое дыхание (образование кровавыхкорочек), отмечались рецидивы носовых кровотечений, снижался слух.В октябре 2007г. госпитализируется в Клинику им. Е.М. Тареева.Отмечаласьвыраженнаяклинико-лабораторнаяактивностьосновногозаболевания, в связи с чем начата активная иммуносупрессивное терапия:проведено 2 сеанса сочетанной пульс-терапии, затем назначен циклофосфамидвнутрь. Во время проводимого лечения у больного развилась потеря зрениясправа.
Состояние расценено офтальмологами как окклюзия центральной52артерии сетчатки.. Начата терапия антикоагулянтами. В результате леченияотмечено улучшение состояния.До февраля 2008 - парестезии и боль в правой руке, цианоз ногтевых фалангс выраженной их болезненностью, преимущественно ночью.. Госпитализирован вклинику, состояния было расценено как васкулит крупных сосудов в рамкахосновногозаболевания.Всвязиснедостаточнойэффективностьюиммуносупрессивной терапии циклофосфамид заменен на микофеноловуюкислоту (майфортик).
Амбулаторно состояние оставалось стабильным, дозапреднизолона снижена до 15 мг/сут, принимал майфортик (1440 мг/сут),продолжены инъекции клексана и приём варфарина 3 табл.При госпитализации в мае 2008г. отмечена некоторая положительнаядинамика со стороны верхних дыхательных путей, лёгких. Однако по даннымкомпьютерной томографии (сохранение инфильтратов в легких, пансинусит сдеструкциейкостей),госпитализациивсвязипроведенос2чемлечениесеансапродолжено.сочетаннойВовремяпульс-терапии(циклофосфамид+преднизолон).В августе 2008 года очередная госпитализация в клинику им. Е.М.Тареева.Проводиласьтерапиямайфортиком1400метипредоммг/сут,12мг/сут,варфариномпродолжалось5-7.5мг/сут.лечениеОтмечаласьположительная клинико-лабораторная динамика заболевания.
От проведения«пульс»-терапии преднизолоном было решено воздержаться, был выписан срекомендациями продолжить лечение в прежнем объёме.Вмарте2013г.Порезультатампроведённогообследованияконстатирована клинико-лабораторная ремиссия гранулематоза Вегенера:отсутствуют свежие изменения в лёгких, не прогрессирует деструкция вверхнечелюстных пазухах, в норме cANCA, СОЭ. Начато медленное снижениедозы глюкокортикоидов (с 15 до 10 мг преднизолона) при сохранении прежнейдозы препаратов микофеноловой кислоты (2 г селлсепта). Обращали на себявыходящие на первый план осложнения стероидной терапии: развитие53остеопороза (переломы рёбер без травм), зрелая стероидная катаракта обоихглаз, .Больной консультирован офтальмологами, рекомендовано хирургическоелечение катаракты левого глаза.После выписки снизил по рекомендации дозу преднизолона до 10 мг, всеостальные препараты (селлсепт, антигипертензивные, противорезорбтивные,варфарин) принимал в той же дозировке, амбулаторно не наблюдался.
Со словбольного, сдавал рутинные анализы в поликлинике по месту жительства, в них –без существенных отклонений. Самочувствие сохранялось без изменений, внебольшом количестве корочки из носа, правый глаз не видит, левый – вблизисвет, цвет, движение руки. Рекомендованную катарактэктомию не выполнил.Одышка сохранялась на прежнем уровне.
Онемение в правой руке регрессировало,сохраняется на 3,4 пальце левой руки. По данным МСКТ черепа, лёгких в июне2013 г – без признаков активности процесса.Настоящая госптализация в связи с жалобами на: на потерю зрения вправом глазу и на «пелену» , на снижение слуха с обеих сторон, на одышку приумеренной физической нагрузкеПо результатам обследования отмечается умеренная активность ввиденезначительных геморрагических корочек (по данным осмотра ЛОР-врача).Лабораторные показатели – СОЭ=9мм/с, лейкоциты 19,3%: РФ(колич) 54.8(N=0-20) МЕ/мл, СРБ 4.35 (N=0-0.8) мг/длБольной на поддерживающей иммуносупрессивной терапии - Метипред 8мг/сут.Кроме того, во время пребывания в отделении у больного обострилсяхронический бронхит, что потребовало присоединения антибактериальнойтерапии.Показатель активности по шкале BVAS= 4Показатель тяжести необратимых прцессов по шкале VDI =854Таблица 14Основные показатели окислительного статуса пациента ППОКАЗАТЕЛЬ02.07.2013НОРМАS(АОА), ×103 имп423171 – 328AБЗ, ×10–2 имп/(с·кл)0.40,27 медиана ± 0,8А, ×10–2 имп/(с·кл)12,94,13 медиана ± 1,8ДОА0,8<0,5Исследование основных показателей окислительного статуса у больноговыявил следующие изменения:Функцианальная активность нейтрофила нарушена в виде: повышениябазальной радикал-прдуцирующей (AБЗ) и удельной пиковой активности (А), , чтосвидетельствует об ее праймированностиа также снижением коэффициента затуханияАнтиоксидантная активность плазмы повышена, что возможно связано спродолжительностью заболевания (более 8 лет) следовательно, компенсацией кокислительному стрессу.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
