Диссертация (1154885), страница 13
Текст из файла (страница 13)
При этом частота осложнений достигает до 50 %,частота неудовлетворительных результатов 42% [Карданов А.А. и др., 2010].В последние десятилетия в ортопедии и травматологии все ширеприменяются биодеградируемые материалы, имплантаты из которых используютболее 25 лет, в частности для остеосинтеза малых фрагментов [Ozdemir T. et al.,2013; Puska M. et al., 2013]. Перспективным шагом в развитии этого направленияявилось «развитие производства имплантатов из полимолочной кислоты (PLLA),в том числе пинов и винтов для травматологической практики» [Park S.
et al.,2013; Shasteen C. et al., 2013]. В ряде исследований была продемонстрировананизкая частота проявлений остеолиза и развития реакций на инородное тело прииспользовании подобного рода фиксаторов [Aldana P.R. et al., 2011; Buijs G.J. etal., 2012; Van Leeuwen A.C. et al., 2012]. По данным Белова Д. (2013), «важнейшаяособенность полилактида–способностьк безопаснойдеструкцииподвоздействием факторов окружающей среды. Продукты распада представляютсобой естественные метаболиты, которые могут безопасно перерабатываться ворганизме.
Биодеструкция синтетических биодеградируемых полимеров, в том79числе полилактидов, протекает в несколько этапов. Сначала происходитгидролитический распад макромолекул, а затем мономеры и олигомерыперерабатываются в биогенные органические соединения: кислоты, спирты идругие, которые, в свою очередь, на последней стадии процесса превращаются вуглекислый газ и воду».Длительный период распада чистой полимолочной кислоты – до 5 лет – неустраивал специалистов.
В связи этим были разработаны «имплантаты изкомбинированного материала на основе полигликолиевой и полимолочной кислот(известные как PLGA), обеспечивающие столь же прочную фиксацию, что иимплантаты из чистой PLLA, однако с меньшим контролируемым периодомраспада – 18 месяцев» [Bostman O.M. et al., 2005; Wu C.C. et al., 2012; Zhang Q. etal., 2012]. К настоящему времени продемонстрирована высокая эффективностьиспользования в травматологической практике винта из PLGA (смеси 85%полимолочной кислоты и 15% полигликолиевой кислоты), которая былаобусловлена его биомеханическими параметрами (прочностью на изгиб,твердостью) в сочетании с удовлетворительными характеристиками распада [BosR.R.
et al., 1991; Zhang Q. et al., 2012].В то же время работы по применению этих имплантатов при хирургическомлечении вальгусной деформации первого пальца в доступной литературепрактически отсутствуют. В связи с этим целью нашего исследования явилосьулучшение клинической эффективности хирургического лечения вальгуснойдеформации первого пальца с использованием биодеградируемых имплантатов.В работе проанализированы результаты лечения 124 пациентов (222 стопы)на базе ГКБ № 64 г.
Москвы, средний возраст – 43,2 ± 11,2 года, из них 114женщин и 10 мужчин. У 98 пациентов деформация I пальца затрагивала обестопы, у 26 пациентов была односторонняя деформация.Больных разделили на 3 группы:1-я группа – пациенты, которым было выполнено 80 операций сиспользованием кортикальных винтов диаметром 2,5 мм;802-я группа – больные, которым было произведено 69 операций сприменением компрессионных винтов диаметром 3,2 мм;3-я группа – 73 случая использования винтов из БДМ диаметром 2,7 мм.В настоящее время общепризнанно, что применение в травматологии иортопедии имплантатов на основе стали или титана обеспечивает максимальнуюстабильность костей. В то же время применение этих фиксаторов требуетвыполнения повторной операции для удаления имплантата [Waizy H.
et al., 2013].Кроме того, механические свойства стальных и титановых имплантатовсущественно отличаются от соответствующих характеристик костной ткани, чтоспособствует неоднородной передаче напряжения и ограничивает процессконсолидации кости [Sumitomo N. et al., 2008; Staiger M.P. et al., 2006]. В светеэтого ряд исследователей рассматривают целесообразность использованияимплантатов из материала с модулем Юнга, близким к значению длякортикальной кости.Первый этап нашего исследования был посвящен изучению динамикипоказателей оценки эффективности лечения. Сравнение динамики показателейшкалы AOFAS в группах больных с вальгусным отклонением первого пальцастопы показало, что через 6 мес после оперативного лечения значение данногопоказателя в группах 1 и 2 существенно не различались, составив, соответственно58,2±3,9; 63,1±5,8 балла.
В то же время у пациентов, в лечении которых былиприменены имплантаты из БДМ, уровень шкалы AOFAS был достоверно (p<0,05)выше, чем в 1 группе, составив 65,3±4,8 балла.Через 12 мес после выполнения операции значение данного параметравозросло во всех группах пациентов – в группе 1 (корт винты) до 74,8±7,2 балла, вгруппе 2 (компр винты) – до 80,1±3,0 балла. Максимальным в этот срок попрежнему было значение показателя данной шкалы у больных группы 3 (БДМ),котороесоставило89,7±3,1баллаидостоверно(p<0,05)превышалосоответствующие уровни у пациентов групп 1 и 2.Выявленное соотношение несколько изменилось спустя еще 6 мес.
Приэтом в группе 1 значение показателя AOFAS незначительно составило 83,3±4,681балла, во 2 группе повысилось до 85,6±3,1 балла. У пациентов группы 3 (БДМ)значение данного показателя было максимальным в этот срок исследования –91,5±4,0 балла и достоверно (p<0,05) превышало уровни в остальных группах.ИзучениединамикипоказателяшкалыГрульепоказалосходнуютенденцию, характерную для параметра AOFAS.
Так, через 6 мес после операциизначение показателя шкалы Грулье в группе 1 (корт винты) было на уровне62,1±3,1 балла, в группе 2 (компр. винты) – несколько выше, составив 65,2±2,0балла. В то же время максимальным в этот срок исследования был уровень шкалыГрулье у пациентов 3 группы, который составил 67,9±2,8 балла и был достоверно(p<0,05) выше соответствующего значения в группе 1.Спустя 1 год после оперативного лечения было отмечено дальнейшееповышение данного параметра во всех группах пациентов, при этом выявленныесоотношения сохранялись. Так, минимальным было значение оценки по шкалеГрулье у больных группы 1 – 64,7±4,9 балла.
Во 2 группе уровень этогопоказателя был несколько выше, чем в первой, составив 68,3±2,2 балла, а в группе3 его значение достоверно (p<0,05) превышало (p<0,05) таковые в остальныхгруппах, составив 73,7±1,4 балла.Через 1,5 года после операции было выявлено дальнейшее повышение этогопараметра, при этом уровень оценки по шкале Грулье в группе 3 составил81,5±3,0 балла, значимо превысив (p<0,05) соответствующее значение у больныхгруппы 1 (73,3±4,6 балла) и группы 2 (75,6±2,2 балла).Полученныенамирезультатысогласуютсясданнымидругихисследователей.
Так, в работе Епишина В.В. и др. (2014) было проведеноизучение эффективности методов лечения вальгусного отклонения 1-го пальцастопы. Автором представлены денные олечении 32 пациентов (50 стоп).Показано, что правильный выбор метода операции, а также соблюдение техникиее выполнения приводят в результате к стойкой коррекции деформации. В работеполучено подтверждение высокой эффективности шевронных остеотомий,SCARF-остеотомий и операций Akin [Епишин В.В.
и др., 2014]. Достигнутаястепень коррекции сохранялась в отдалѐнном послеоперационном периоде.82Снижениечастотыосложненийрядавторовобъясняюттем,чтобиодеградируемые имплантаты в меньшей степени способствуют развитиюреакции тканей на инородные тела [Ramsay S.D. et al., 2010; Schneppendahl J. et al.,2013; Thuaksuban N. et al., 2011]. При этом следует отметить, что к настоящемувремени продемонстрированы хорошая биосовместимость и остеокондуктивныесвойства ряда таких фиксаторов, в частности с добавлением магниевого сплаваMgYREZr. Windhagen H.
et al. (2013) в своем исследовании оцениваливозможности применения винтов такого состава наряду со стандартнымититановыми винтами для фиксации при выполнении шевронной остеотомии убольных с вальгусной деформацией. 26 пациентам был выполнен остеосинтез,после чего авторы применяли различные имплантаты – либо из титана, либодеградируемые имплантаты на основе магния. Наблюдения проводились втечение 6 месяцев.
Авторами не было выявлено существенных различий попоказателям шкалы AOFAS, визуальной аналоговой шкалы для оценки боли.Отсутствовали различия между группами при оценке диапазона движенияпервого плюснефаланговом сустава. Не отмечено реакций на инородное тело,остеолиза и системных воспалительных реакцийCaminear D.S et al. (2005) в рамках ретроспективного исследования 18шевронных остеотомий с использованием винтов из БДМ отметили высокийуровень AOFAS – 87,4 ± 14,9 балла.
При этом было выявлено только одноосложнение – гигантская гранулема.Известно, что имплантаты вызывают износ и накопление частиц вокругимплантатов, которые стимулируют воспаление, активацию остеокластов иостеобластов, что в свою очередь вызывает остеолиз, а также можетспособствовать развитию гиперчувствительности и аллергическим реакциям[Hallab N. et al., 2000]. Считают, что деградация имплантатов из БДМ в организмепотенциальноможетвызватьсистемнуювоспалительнуюреакциюилипатологические изменения во внутренних органах. Однако до настоящеговремени не было сообщений о побочных эффектах каких-либо имплантатовподобного рода [Zhang X. et al., 2012].83Оценка функциональных результатов лечения по сравнению степениограничения движений в первом плюснефаланговом суставе, выполненная черезполгода после хирургического лечения вальгусного отклонения первого пальцастопы, показало следующее распределение пациентов.
В группе 3 доля больных, укоторых ограничений движения не наблюдалось, была максимальной, составив79,5 %. В то же время в группе 1 (кортикальные винты) количество такихпациентов было (p<0,05) ниже – 62,5 %, в группе 2 (компрессирующие винты)значение этого показателя составило 68,1 %.Доля тех, у кого движения в суставах были несколько ограничены, в 1группе была максимальной – 32,5 %, в группе 2 значение этого показателясоставило 29,0 %, в группе 3 количество таких больных было меньше – 19,1 %,при этом значимых межгрупповых отличий выявлено не было.Следует отметить, что среди пациентов, в лечении которых былииспользованы имплантаты из БДМ, количество больных со значительнымиограничениями движений было минимальным – 1,4 %, тогда как в группах 1 и 2значение этого показателя было больше, составив, соответственно 5,0 и 2,9 %.Оценка степени ограничения движений через 1 год после хирургическоголечения по-прежнему свидетельствовала о наличии ряда отличий.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
