Диссертация (1154885), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Этапы выполненияоперациипредставленынарисунке2.4.ОстеотомияSCARFобладаетмаксимальными возможностями коррекции деформации среди остеотомийдиафизаплюсневойпредоперационныхпродолжалсядокости.Операциюманипуляций,проксимальногоиначиналихирургическогометафиза1состандартныхдоступа,плюсневойкоторыйкости,принеобходимости разрез можно продлить. Качество и возможности остеотомииSCARF зависят в основном от правильности ориентации распилов первойплюсневой кости.
Выполняли 1 продольный и 2 поперечных распила. Приправильномвыполнениираспилов,можноукоротитьплюсневуюкость,произвести ротацию головки, что позволяет сформировать поперечный сводстопы и разгрузить нагрузку на головки средних плюсневых костей. Затем50смещали подошвенный костный фрагмент в латеральную и плантарную сторонуего фиксировали к тыльному фрагменту костодержателями или временнофиксирующей спицей.
В первую очередь производили остеосинтез дистальнойчасти, головки плюсневой кости. После рассверливания и формирования каналаметчиком, проводили фиксацию биодеградируемым винтом. В аналогичнойпоследовательностисовершалиостеосинтезпроксимальнойчасти,телаплюсневой кости. Затем с помощь каутера выполняли удаление «головки» винта ипринеобходимостивыступающегоконцавинта.Далеерезецироваливыступающий край проксимального фрагмента плюсневой кости. Избытоккапсулы иссекали и ушивали без натяжения в среднем положении первого пальца.Установка дистального винтаУстановка проксимального винтаУдаление головок винтов каутером51Окончательный видРисунок 2.6 Этапы установки биоимплантатов при остеотомии SCARFТехника остеотомии проксимальной фаланги первого пальца (Akin)Данный вид операции мы в основном выполняли как дополнение костеотомиям первой плюсневой кости, но также можно применять изолированно,при вальгусном искривлении первого пальца.
Этапы выполнения операциипредставлены на рисунке 2.5. Остеотомия Akin предполагает три возможных видакоррекции: укорочение, варизацию и деротацию. В своих операциях мыпреимущественно пользовались проксимальной остеотомией. Кожный разрезпродлевался дистально до уровня диафиза основной фаланги. Если кромеваризации ногтевой фаланги нужно выполнить и деротацию, то остеотомиюосновнойфалангивыполнялибикортикальную,нопобольшейчастиограничиваются сохранением наружного кортикала, что предотвращает смещениекостных отломков при остеосинтезе.Проксимальный распил выполняли параллельно суставной поверхностиоснования проксимальной фаланги, а дистальный параллельно ногтевой пластине.После удаления костного «клина», проводилось смещение дистальной части,формирование канала от медиального края основания основной фаланги внаправлении латерального края головки основной фаланги; проводиласьобработка канала метчиком и остеосинтез биодеградируемым винтом, удалениеголовки винта каутером.52Этап имплантациибиодеградируемого винта сципрофлоксациномКомпрессия костных отломков.Окончательный вид послешевронной остеотомии и Akin.Рисунок 2.7 – Этапы установки биоимплантатов при остеотомии AkinИммобилизацию гипсовой повязкой в послеоперационном периоде неосуществляли ввиду стабильной фиксации фрагментов в области остеотомии.Всем пациентам рекомендовали постельный режим, начало активизации, ношениеспециальной обуви (ботинки Барука) со 2-3 дня после операции.
Пациентампроводиласьпротивовоспалительная,сосудистая,противоотечная,антибактериальная терапия. Низкомолекулярные гепарин применяли со дня53операции и до 4-5 дня. Пассивные движения в плюснефаланговом суставе 1пальца рекомендовали на 3-4 сутки. Рентгенологических контроль проводили на 6неделе после операции, при отсутствии признаков вторичного смещения костныхотломков, разрешали ношение обычной повседневной обуви, ежедневное ЛФКстоп и постоянное использование ортопедических стелек. Трудоспособностьпациентов восстанавливалась полностью примерно через 8–10 недель послеоперации.2.6 Статистический метод.«Статистическая обработка полученных данных выполнена при помощипакета программ статистической обработки данных STATISTICA for Windows 7,0.Использовали методы параметрической и непараметрической статистики.Методыописательнойстатистикивключаливсебяоценкусреднегоарифметического (М), ошибки среднего значения (m) – для признаков, имеющихнепрерывное распределение, а также для частоты встречаемости признаков сдискретнымизначениями.Определениедостоверностиразличиймеждукачественными показателями сравниваемых групп проводили с помощьюкритерия χ2 (хи-квадрат) сравнения частот бинарного признака в двухнесвязанных группах парных сравнений» [Гланц С., 1998].«Для оценки различий значений количественных показателей в разныхгруппах применяли t-критерий Стьюдента для независимых выборок (послепроверки распределения признаков на соответствие закону нормальногораспределения по критерию Колмогорова – Смирнова) или непараметрический Uкритерий Манна – Уитни» [Гланц С., 1998].В качестве критический уровень достоверности нулевой статистическойгипотезы принимали 0,05.54Глава 3.
СОБСТВЕННЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ.ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ.Пациентов, которым было проведено хирургическое лечение вальгуснойдеформации первого пальца стопы, наблюдали в течение 18 мес. В течение этоговремени была выполнена сравнительная оценка ряда показателей в группахбольных, на основании полученных данных были сделаны заключения обэффективности использования биодеградируемых имплантатов в лечениирассмотренной патологии.3.1. Динамика показателей оценки эффективности леченияСравнение динамики показателей шкалы AOFAS в группах больных свальгусным отклонением первого пальца стопы показало, что через 6 месяцевпосле оперативного лечения значение данного показателя в группах 1 и 2существенно не различались, составив, соответственно 58,2±3,9; 63,1±5,8 балла(рисунок 3.1).
В то же время у пациентов, в лечении которых были примененыимплантаты из БДМ, уровень шкалы AOFAS был достоверно (p=0,012) выше, чемв 1 группе, составив 65,3±4,8 балла.Спустя полгода (через 12 месяцев после выполнения операции) значениеданного параметра возросло во всех группах пациентов – в группе 1 (корт. винты)до 74,8±7,2 балла, в группе 2 (компр. винты) – до 80,1±3,0 балла. Максимальнымв этот срок по-прежнему было значение показателя данной шкалы у больныхгруппы 3 (БДМ), которое составило 89,7±3,1 балла и достоверно (p=0,008 и 0,035)превышало соответствующие уровни у пациентов групп 1 и 2.Выявленное соотношение несколько изменилось еще спустя 6 мес. Приэтом в группе 1 значение показателя AOFAS составило 83,3±4,6 балла, во 2группе повысилось до 85,6±3,1 балла.
У пациентов группы 3 (БДМ) значениеданного показателя было максимальным в этот срок исследования – 91,5±4,0балла и достоверно (p=0,022 и 0,08) превышало уровни в остальных группах.55**1.БДМвлечеПримечание: * p < 0,05 по сравнению с показателем группы 1;сравнению с показателемгруппы 2.н** p < 0,05 поРисунок 3.1 – Динамика показателя шкалы AOFASиАнализ динамикипоказателя шкалы Грулье позволил выявить сходнуюитенденцию, характерную для параметра AOFAS. Так, через 6 мес. после операциизначение показателяшкалы Грулье в группе 1 (корт винты) было на уровнев62,1±3,1 балла, ва группе 2 (компр.
винты) – несколько выше, составив 65,2±2,0балла (рисунок 3.2).л В тоже время максимальным в этот срок исследования былуровень шкалы Грульеу пациентов 3 группы, который составил 67,9±2,8 балла иьбыл достоверно (p=0,039)выше соответствующего значения в группе 1.гСпустя 1 угод после проведенного лечения было отмечено дальнейшееповышение данногос параметра во всех группах пациентов, при этом выявленныесоотношения сохранялись.Так, минимальным было значение оценки по шкаленГрулье у больныхо группы 1 – 64,7±4,9 балла. Во 2 группе уровень этогопоказателя был нескольковыше, чем в первой, составив 68,3±2,2 балла, а в группейде563 его значение достоверно (p=0,041 и 0,07) превышало (p<0,05) таковые востальных группах, составив 73,7±1,4 балла.Примечание: * p < 0,05 по сравнению с показателем группы 1; ** p < 0,05 посравнению с показателем группы 2.Рисунок 3.2 – Динамика показателя шкалы ГрульеЧерез 1,5 года после операции было выявлено дальнейшее повышение этогопараметра, при этом уровень оценки по шкале Грулье в группе 3 составил81,5±3,0 балла, значимо превысив (p=0,023 и 0,011) соответствующее значение убольных группы 1 (73,3±4,6 балла) и группы 2 (75,6±2,2 балла).3.2.
Оценка функциональных результатов леченияСопоставление степени ограничения движений в первом плюснефаланговомсуставе, выполненное через полгода после хирургического лечения вальгусногоотклонения первого пальца стопы, показало следующее распределение пациентов.57В группе 3 доля больных, у которых ограничений движения не наблюдалось,была максимальной, составив 79,5 % (таблица 3.1). В то же время в группе 1(кортикальные винты) количество таких пациентов было (p<0,05) ниже – 62,5 %, вгруппе 2 (компрессирующие винты) значение этого показателя составило 68,1 %.Доля тех, у кого движения в суставах были несколько ограничены, в 1группе была максимальной – 32,5 %, в группе 2 значение этого показателясоставило 29,0 %, в группе 3 количество таких больных было меньше – 19,1 %,при этом значимых межгрупповых отличий выявлено не было.Следует отметить, что среди пациентов, в лечении которых былииспользованы имплантаты из БДМ, количество больных со значительнымиограничениями движений было минимальным – 1,4 %, тогда как в группах 1 и 2значение этого показателя было больше, составив, соответственно 5,0 и 2,9 %.Таблица 3.1 – Оценка степени ограничения движения в первомплюснефаланговом суставе, через 6 месяцев (124 пациента, 222 стопы)ОценкаВ нормальныхпределахНесколькоограниченаЗначительноограниченаГруппа 1(корт.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
